超声心肌分层应变技术对重症心脏病患者左室心功能的评估价值#

吴慧 刘娟萍

（吉安市中心人民医院功能科，江西 吉安 343000）

在重症心脏病中准确的评估左心室收缩功能对于临床决策起到至关重要的作用。常规超声在诊断重症心脏病患者的左心收缩功能时，可能会出现检测结果比实际情况高估的现象，且该检查方法受负荷影响，可能会出现误诊现象[1]。2018年ASE指南指出，基于二维斑点追踪技术的心肌分层应变技术是一种评价左室壁运动的新手段，能获取各层心肌应变值，从而更好的从整体和局部对左室收缩功能进行评估[2]。

应用心肌分层应变技术测定左心室心肌多层整体纵向应变，可从整体及局部心肌水平定量观察左心室心肌功能[3]；并能更确切的有效评估左心各层心肌在圆周方向及纵轴方向的收缩功能。但目前对于心肌分层应变技术在重症患者左心室心功能评估中的价值研究尚处于探索阶段，故本研究旨在探究心肌分层应变技术在重症超声评估左室心功能的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年6月至2020年12月35例存在心室形态和结构异常的重症心脏病患者为研究组，并以35例同期无明显心室形态和结构异常的重症感染患者为对照组。

研究组中男20例，女15例；年龄33～58岁，平均年龄49.05±4.36岁；急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）平均评分20.57±3.12分；基础疾病：冠心病20例、扩张性心脏病5例、心肌炎2例、感染性休克8例；NYHA分级：Ⅰ级11例、Ⅱ级16例、Ⅲ级8例。

对照组中男18例，女17例；年龄31～58岁，平均（48.61±4.24）岁；基础疾病：感染性休克14例、慢性肾病10例、慢性肝病5例、恶性肿瘤6例；APACHEⅡ评分平均（20.19±3.37）分。

两组患者性别、年龄及APACHEⅡ对比无明显差异（P>0.05）。

1.2 纳入标准

①研究组符合《临床心脏内科学》[4]关于心室形态和结构异常的诊断标准；

②患者均知情同意本研究的研究目的且签署同意书；

③常规超声评估LVEF在40%～49%之间。

1.3 排除标准

①存在心肌分层应变技术检查禁忌症者；

②梗阻性休克患者；

③急性心包填塞患者；

④大面积肺栓塞患者；

⑤气胸患者；

⑥严重瓣膜病变患者；

⑦主动脉瘤患者。

1.4 方法

心肌分层应变技术：患者取左侧位，应用飞利浦EpiQ7c型彩超仪进行检查，同步记录心电图，二维探头MES，频率为2.0～4.5 MHz，先行常规心动图检查，采集心尖左心室长轴观、两腔观、四腔观、长轴观灰阶图像，包括不少于3个心动周期。

采用acmQ软件进行脱机处理，选取左室长轴观动态图，调整感兴趣区，使系统自动将各室壁划分，得出各阶段下的应变曲线及二腔观、四腔观数据。

1.5 观察指标

（1）比较两组患者的左室长轴平均总应变（GLS-AVG）、左室二腔观总应变（GLS-A2C）、左室四腔观总应变（GLS-A4C）、左室长轴观总应变（GLS-LAX）值。

（2）分析心肌分层应变技术指标对患者心功能的评估价值及诊断效能。

（3）比较不同心功能NYHA分级患者的心肌分层应变技术指标。

1.6 统计学处理

研究所得数据均用SPSS17软件处理，用χ2检验比较两组计数资料的差异；用t检验比较两组计量资料（D）的差异性，用单因素方差分析比较多组间差异性；采用ROC曲线分析心肌分层应变技术指标对患者心功能的评估价值。P<0.05即差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的心肌分层应变技术指标比较

研究组的GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX值小于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者的心肌分层应变技术指标比较（%）

2.2 心肌分层应变技术指标对患者心功能的评估价值

心肌分层应变技术指标联合检测评估患者心功能的AUC大于各指标单独检测，见表2、图1。

图1 心肌分层应变技术指标评估患者心功能的ROC曲线

表2 心肌分层应变技术指标对患者心功能的评估价值分析

2.3 心肌分层应变技术指标对患者心功能的诊断效能分析

心肌分层应变技术指标联合检测诊断患者心功能异常的灵敏度高于GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C，特异度高于GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX（P<0.05），见表3。

表3 心肌分层应变技术指标对患者心功能的诊断效能分析

2.4 不同心功能NYHA分级患者的心肌分层应变技术指标比较

患者GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLSLAX值随NYHA分级的升高而增大（P<0.05），见表4。

表4 不同心功能NYHA分级患者的心肌分层应变技术指标比较（%）

3 讨论

超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供关于心腔容积、心室收缩和舒张功能等即时信息，确定适宜治疗和指导预后分析都极为重要，但有学者指出，心肌的构成不仅是分层的，且运动是不同一方向的，这样传统的评估方法就不能完全反应左心收缩功能状态[5]。故如何在重症患者中合理应用超声心动图对患者进行诊断和预后评估显得越来越重要。

随着超声等影像学技术的发展，基于超声斑点追踪技术的心肌分层应变技术已逐渐应用于左心室功能的检测中。心肌分层应变技术是通过计算组织运动速度来反应组织舒缩功能的方法，获得的图像分辨率高、数据稳定性重复性好[6]。

左心室壁由3层走行不同的纤维组成。相关研究表明，心内膜下心肌形变存在一定的跨壁梯度[7]。由于心内膜下心肌较中层及心外膜下心肌承受更大的室壁张力，且多由冠脉终末分支供血，故新内膜下心肌更易发生缺血且对缺血损伤更为敏感。心肌分层应变技术是基于二维灰阶图像发展而来的超声新技术，可无角度依赖性的评价心肌在纵向、圆周等方向的运动，可用于评估缺血或坏死造成的心肌各层功能影响的差异。本研究发现，研究组的GLS-AVG、GLS-A2C、GLS-A4C、GLS-LAX值小于对照组，患者GLS-AVG、GLSA2C、GLS-A4C、GLS-LAX值随NYHA分级的升高而增大，说明心功能较差的患者存在各节段应变值下降的现象，且患者各节段应变值与心功能异常严重程度有关，这可能与心肌异常扩张导致心肌舒缩能力下降有关。当患者出现心肌缺血及梗死时，相应节段的心肌会出现明显形变异常、应变值下降。

左心室心肌解剖结构较为独特，内层为纵行心肌，中层为环形心肌，外层为斜行心肌，当心肌单层或局部存在损伤时，左心室整体功能还未出现改善，此时进行心功能的常规超声检测易出现误诊现象。且传统超声检查难以评估患者左心室心肌局部的收缩功能[8]。但分层应变技术可对患者心肌进行逐层分析，能评价心肌局部及整体的收缩功能，克服了常规超声检查的局限性，且不会受左室扭转和位移的影响，进而可提高诊断准确率。

本研究结果显示，心肌分层应变技术指标评估患者心功能的AUC大于0.7，说明心肌分层应变技术指标对心功能具有较高的评估价值，这可能是因为本研究使用的心肌分层应变是基于二维斑点追踪技术上的对心肌功能进行评估的一种新技术，能获取各层心肌应变值，不受负荷影响，可更好的从整体及各层心肌对左室收缩功能进行评估[9-10]。进而可提高诊断价值。但该检查方法检查也存在局限性，其是基于二维斑点追踪超声技术，存在空间依赖性，且在进行图像分析时，不能排除不同心动周期对结果的影响，存图质量要求较高。另外，软件自动将心肌分为3层，可能并不是心肌实际分层情况，且3层心肌见应变参与并不是独立的，可能存在相互影响。

综上所述，心肌分层应变技术对重症患者左心室心功能具有较高的评估价值。笔者认为，针对研究对象为重症患者，可以选择体型中等患者，透声较好，结合多次摆放体位，以来获取质量较好图像，尽可能获取病程的早期图像，当尽可能使用TTE，其次选择剑突下窗，以达到软件的存图要求。但本研究尚存在不足，分层应变是基于二维斑点追踪技术发展而来的，其本身即存在技术局限，可能不如追踪技术精准，且纳入样本量较小，研究结果尚需扩大样本量进一步验证。