云南省新生儿眼底筛查异常状况及其相关因素分析

陶 丹，彭朴仙，唐松源，倪宁华

(1.昆明市儿童医院 眼科，云南 昆明 650024; 2.昆明医科大学 公共卫生学院，云南 昆明 650500;3.云南省第一人民医院 眼科，云南 昆明 650032)

0 引 言

随着人们保健意识的增强，对新生儿眼病筛查的重视程度也逐渐提高.美国儿科学会于2003年向全世界发出“从新生儿时期进行眼部检查”的呼吁[1]，世卫组织与国际防盲协会共同在全球范围内发起防盲治盲行动.在此次行动中明确表示“看见”是每个人的权利，要求严格筛查“可避免盲”并达到根治的良好效果.我国政府在参与这一行动时做出了庄严承诺，在眼健康工作开展过程中把防治儿童眼病当成重点内容.新生儿眼部疾病有其特殊的发展规律，发病原因也比较独特，但只要能抓住稍纵即逝的治疗窗口期，至少有一半的盲是可以有效避免的[2].

新生儿的视觉系统并未发育完善，故母亲在孕期和新生儿出生时及以后的一系列异常因素都会对其造成影响，由此引起各种眼病[3].胚胎期4～6个月是眼睛发育的关键时期，出生后视觉系统会在婴儿期快速发育[4-5]，与视觉异常相关的问题在新生儿中是十分常见的，尤其是高危儿，更容易出现视觉异常的情况，例如低体重儿、早产儿等.由于新生儿眼部疾病不会出现明显症状与疼痛感，家长往往不能及时发现，等发现孩子眼部异常时已经错过了最佳治疗时期[6-7].如果新生儿在视觉输入方面出现了异常却不能得到及时矫正，视觉障碍就会持续，从而引发更为严重的眼病[8-9]，形成不可逆的视力残疾，低视力会伴随其一生，甚至会失明，给个人、家庭及社会造成巨大痛苦和负担.

与成人眼盲的防治相比，儿童眼病治疗需要牢牢抓住“窗口期”与“敏感期”，时间紧迫、挑战严峻.所以，“早发现，早治疗”是0～3岁儿童眼病治疗的有效保障，发现与治疗都要抓“早”字，这是规避儿童盲的重要一环.为此，本文在云南省选取8个项目点进行新生儿眼底筛查及相关数据的收集，并进行数据分析，以了解新生儿眼底筛查异常的分布情况及其主要影响因素，探讨影响眼病接受筛查和治疗的更多社会因素，为儿童眼疾病的预防和控制、新生儿眼底筛查模式的建立、卫生策略的制定提供科学依据.同时，也为更进一步儿童眼病相关研究提供理论依据和技术指导.

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年03月-2021年07月，根据所制定的儿童眼底病筛查技术标准、流程与诊疗规范，从云南省7个地州选定8家医疗机构作为项目实施单位，本着自愿原则共筛查 8 700 名新生儿，其中男孩 4 545 名(52.2%)，女孩 4 155 名(47.8%)，新生儿出生体重平均为 3 176±751 g，平均孕周为38.4±2.3周.

1.2 研究方法

1.2.1 筛查设备

在对儿童进行眼部疾病筛查时，需要用到开睑器、直接检眼镜等设备，而且要根据具体情况判断是否需要使用手持式裂隙巧显微镜等.

1.2.2 筛查方法

筛查性检查：(1)判断儿童在光刺激之下做出怎样的反应；(2)外眼及前节检查；(3)红光反射检查.诊断性筛查：(1)外眼与前节检查需要用到手持式裂隙灯；(2)散瞳查眼底.在筛查之前对新生儿监护人做出解释，征得其同意并签署知情同意书后进行初筛，对存在异常的新生儿实施诊断性筛查，如果再次出现异常，则需要进行复诊与转诊，及时采取有效的治疗手段，对于大多数顺利“通过”的新生儿，日后也要及时参加保健查体，而高危儿不管在初筛中是否通过，诊断性检查都要及时安排.

1.2.3 评价标准

(1)光刺激检查：正常的新生儿在清醒状态之下受到电筒刺激之后，会出现闭眼、皱眉等反应，如果不出现这种反应，则可断定为有视功能障碍.(2)外眼：两侧眼眶与眼部对称，睫毛内翻与外翻不存在，眼睑无包场与炎症，两侧瞳孔对称且居中，结膜光滑且结膜囊没有分泌物，虹膜颜色无异样等.(3)红光反射：双眼均匀，能对反射做出同样的反应，颜色为红色或橘红色.(4)眼底检查：网膜平伏，血管达到周边，无明显出血、渗出，视乳头边界清楚为正常.高危儿不管在初筛中是否通过，都要安排诊断性检查且需要达到如下标准：(1)面对光刺激，双眼能产生正常反应；(2)外眼无异常体征；(3)红光反射正常；(4)眼底检查正常.只有同时达到上述标准才可“通过”，任何一条标准未通过都要引起重视.

1.2.4 统计学处理

2 结果

2.1 新生儿基本信息

本研究共筛查 8 700 名新生儿，其中男孩 4 545 名(52.2%)，女孩 4 155 名(47.8%).8 700 名新生儿出生体重平均为 3 176±751 g，正常体重新生儿(2 500～3 999 g)眼底筛查异常率为12.9%；低体重儿(<2 500 g)和巨大儿(≥4 000 g)筛查异常率分别为7.5%和15.0%，差异有统计学意义(χ2=31.114,P<0.05). 平均孕周为38.4±2.3周，正常孕周(37～42)新生儿筛查异常983例，异常率为12.9%，早产儿(28～37周)异常率为7.8%，12例过期儿(>42周)中筛查未发现眼底异常新生儿，差异有统计学意义(χ2=25.281,P<0.05)，可认为孕周对新生儿眼底筛查异常有影响.顺产新生儿眼底筛查异常的有984名，异常率为15.2%；剖宫产分娩新生儿眼底筛查异常的有83名，异常率为3.7%；可认为顺产是眼底筛查异常的危险因素，差异有统计学意义(χ2=200.736,P<0.05)，见表1.

2.2 新生儿母亲基本情况

在该调查研究中，被筛查新生儿母亲的平均年龄为29.05±5.31岁，汉族占94.5%(8 219/8 700).

2.3 新生儿眼部筛查检出疾病情况

在 8 700 名受检新生儿中正常 7 633 例， 1 067 例检出眼底异常，异常率为12.26%.

2.4 筛查异常的单因素分析

根据母亲的民族、文化程度、妊娠期合并高血压/糖尿病、新生儿的性别、出生方式、孕周、是否患新生儿肺透明膜病等对新生儿眼底筛查异常的影响进行单因素分析.结果显示，母亲文化程度、参加的医疗保险、产后是否使用机械辅助呼吸、产后持续吸氧时间、是否发生新生儿感染、是否患新生儿肺透明膜病、出生体重、分娩方式、孕周的新生儿眼底筛查异常率差异均有统计学意义(P值均<0.05)，其余的差异无统计学意义(P值均> 0.05).结果见表1.

表1 眼底筛查异常单因素分析

2.5 筛查异常的多因素logistic回归分析

将单因素分析中差异具有统计学意义的相关因素进行多因素非条件logistic回归，以新生儿眼底筛查结果是否异常为因变量(正常为0，异常为1)，根据专业知识和单因素分析结果，将母亲文化程度、参加的医疗保险、产后是否使用机械辅助呼吸、产后持续吸氧时间、是否发生新生儿感染、是否患新生儿肺透明膜病、出生体重、分娩方式、孕周9个因素作为自变量，进行多因素logistic回归模型分析.结果显示，学历为初中(OR=1.715，95%CI=1.248-2.357)、高中(专科、技校)(OR=2.265，95%CI=1.785-2.872)、大专(本科及以上)(OR=2.165，95%CI=1.775-2.640)，出生体重≥4 000(OR=1.401，95%CI=1.026-1.912)，顺产(OR=5.344，95%CI=4.207-6.788)均是新生儿眼底筛查异常的影响因素.结果见表2.

表2 新生儿眼底筛查的多因素 logistic 回归模型分析

3 讨 论

由于新生儿眼底独特的生理特征，再加上其视觉系统在发育过程中体现出较强的特殊性，母体身体素质、生产方式等都会对其产生影响，容易引发一系列特殊病变[10].然而也是因为新生儿特殊的眼底生理特点，这些眼底出现的病变早期不易被发现，并且这些病变的有效治疗时间短，若不能及时发现就会错过最佳治疗时间，轻则导致视网膜不可逆损伤，重则危及患儿生命.医学事业的快速发展，人们能理性、客观地认识新生儿眼病，新生儿眼病筛查逐渐引起了全社会的重视，能为识别与治疗先天性眼疾做好准备，有效降低新生儿失明率[11]，让部分眼部疾病得到及时治疗，消除患儿痛苦，给家庭带来幸福，减轻社会负担.

在本课题进行中，把 8 700 名新生儿确定为眼底筛查对象，得到了12.26%的异常率.李美娟等[12]在新生儿眼底筛查结果及眼底疾病高危因素分析的研究中，对新生儿眼底疾病筛查发现，新生儿眼底疾病患病率高达 26.15%；叶青等[10]在新生儿眼底筛查及其眼底疾病高危因素分析的研究中,眼底筛查异常率为13.55%，可见对新生儿进行眼底筛查十分必要.在本研究中，新生儿眼底筛查异常与分娩方式有着密切的关系，自然分娩的新生儿出现眼底筛查异常是剖宫产的5.344倍，这一结论与过往学者的研究结果相同[13].胎儿视网膜血管发育不完善，在阴道分娩过程中产道会挤压胎儿头部，颅内压由此增高，头部静脉无法快速回流，撑破毛细血管，眼底视网膜因此出血[14].在阴道分娩实施之前与进行中，羊膜穿破术、缩宫素的使用率比较高，内生性前列腺素得到了更加充分的释放，对视网膜屏障造成破坏，这是视网膜出血的原因之一[15].再加上在阴道分娩过程中需要使用产钳，或是以其他方式助产，难免会挤压到胎儿头部，有可能造成视网膜出血[16].因而，顺产新生儿的眼底筛查异常率高于剖腹产.通过研究了解到，如果新生儿出生体重达到了4 kg，眼底筛查异常率更高，有学者发现[17]，在分娩过程中容易出现阴道难产的情况，头盆不称发生率与手术产率都会提高.与此同时，巨大儿在阴道分娩过程中会对母亲盆底造成压迫，在生产过程中新生儿头部会受到产道的严重挤压，颅内压急剧增高，头部静脉不能及时通畅回流，会出现毛细血管破裂的情况，眼底视网膜出现出血现象.总之，其在分娩过程中，助产时使用的各种方式，相比于正常体重胎儿，巨大儿都更容易受到伤害，故其眼底筛查异常率较高.在此次研究中了解到母亲学历与新生儿眼底筛查异常之间存在密切联系，当母亲的学历只是达到了小学程度，筛查异常比较低，如果母亲学历达到了初中、高中、大专，分别为1.715倍、2.265倍和2.165倍(P值均<0.05).其具体原因还有待进一步研究.眼底筛查异常与机械辅助呼吸、新生儿肺透明膜病、持续吸氧时间也有关.这可能与机械辅助呼吸属于疼痛刺激源[12]，通气过程中患儿出现人机对抗表现，唾液皮质醇和血液中儿茶酚胺的水平提高，进而使患儿颅内压升高，视网膜静脉扩张，从而出现眼底异常状况.而新生儿肺透明膜病的治疗常采用机械辅助呼吸，增大了眼底异常的几率.正常情况下，体内的氧自由基处于平衡状态，不会损伤组织；持续吸氧时间越长，给新生儿提供过多的氧，视网膜发育过程中出现相对高氧时，机体就会产生过多的自由基，造成视网膜损伤[18].同时，本研究中眼底筛查异常与新生儿感染、孕周有关，这可能与新生儿感染后，体内出现多种炎性介质，如血栓素A2及前列腺素，导致血管收缩，从而引起视网膜缺血而出现眼底筛查异常.早产儿由于发育尚未成熟，极易受到不稳定因素的影响，从而产生一系列视网膜血管异常改变.除此之外，在本研究中，研究对象都是父母签署知情同意书纳入研究的，可能由于父母的健康意识不够，且新生儿眼底筛查是自费检测项目，故流失了一部分研究对象，对实验结果产生的影响还有待进一步研究.

4 结 论

本研究结果显示可以从以下3个方面，认识促进新生儿眼底筛查项目实施的必要性：

1)加大对新生儿眼底筛查工作的投入力度，并对筛查异常的新生儿，根据病变的严重程度，进一步采取眼底监测随访以及制订合适的诊疗方案，对需要眼病救治的新生儿，尽量建立绿色转诊通道，及时治疗.

2)加强对新生儿父母对新生儿眼病的健康宣教，对危害新生儿视力的严重眼病，真正做到早发现、早诊断、早治疗.

3)建议进一步推广新生儿眼底筛查项目，规范筛查流程，重视筛查结果的判读，尽量做到不漏诊，同时希望能对新生儿眼底筛查提供一定的补助政策，让更多的新生儿获得眼底筛查的机会，尽可能保护其眼健康，提高视觉质量.