结节常见多发 不必见“节”心慌

张传生

45岁的吴女士，体检时胸部CT检查发现左上肺一枚6毫米大小的“磨玻璃样结节”，从影像学的结果看，没有恶性肿瘤的直接影像证据，影像科给出的诊断：左上肺结节（良、恶性待定），建议CT随访观察。这期间，吴女士每一次胸部CT检查及肺肿瘤标志物检验结果出来之后，虽然没见结节明显增大和肿瘤标志物异常，可她总是不放心，去多家医院请肿瘤专科专家会诊。大多数专家认为是良性结节，建议继续随访观察，可也有人认为恶性不能排除，建议她接受胸腔镜微创手术切除。是切除？还是随访？吴女士的心里可真是没了底，实际上发现肺结节之后，没有必要像吴女士这样见“节”心慌。

随着胸部CT的普及，40岁以上的吸烟者健康体检、既往有呼吸道疾病者、胸部手术后患者、相关专科肿瘤患者接受胸部CT检查，肺结节被检查发现者越来越多。尤其是胸部薄层高分辨率CT检查，检出很多直径10毫米以内的微小结节或片状磨玻璃样结节，给临床诊治带来了更大的挑战。因为磨玻璃样改变，影像学检查方法更是难以定性。一般建议“定期复查”要3年不等的CT随访。有的患者甚至接受PET-CT（正电子发射断层显像）检查，但由于PET-CT对直径小于10毫米的肿瘤，或类癌和原位腺癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，检查假阴性率极高;而对一些脱氧葡萄糖（FDG）高摄取值的疾病，如结节病、结核、真菌感染等，则存在一定比例的假阳性。在进行肺结节“良恶混战”中，辐射剂量诱发癌变的可能性增加。同时难免引起诸多患者精神、医疗、社会和经济负担问题。一些患者被发现肺结节在等待检查结果期间，产生极度焦虑情绪，不得已接受了外科手术治疗，增加了手术风险和术后并发症的机会。

尽早鉴别肺结节的良恶性，采取合理规范的临床诊疗策略，不仅可以避免不必要的创伤和并发症，还能尽早地解除患者的心理负担。

除肺恶性肿瘤外，以肺结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌病等。通常在正常体检或因为其他疾病诊治时偶然发现，极少有临床症状。

因此，体检第一次发现肺结节的患者，应冷静对待，对肺结节进行包括病史、影像学检查、肿瘤标志物和临床肺癌概率综合评估。

1.结合既往史 患者的年龄（大于40岁）、吸烟史（吸烟指数大于400或长期暴露于二手烟的场所）、恶性疾病史（如肺癌或肺外恶性肿瘤家族史）、肺纤维化等均是肺部恶性结节的高危因素。

2.从影像学（胸部CT等）检查报告的大小来判断良恶性 一般来讲，结节大于3厘米者恶性率在93%～97%;结节2厘米者为60%～80%;结节0.5～1.0厘米者为5%～

30%;结节小于0.5厘米者为0%～1%。

3.从结节发生的位置来预测良恶性 位于右肺及上叶（人的肺分右肺上、中、下叶;左肺上、下两叶）的结节恶性可能性大;位于肺实质内的结节比位于胸膜、叶裂或血管旁的结节恶性可能性大。

4.从结节的增长速度来测算良恶性 肺结节的倍增一般用直径来计算，表示体积增大1倍。恶性结节增长1倍的时间在20～400天，大于400天或超过2年未见生长的肺结节一般为良性肿瘤的可能性大。

5.从结节的外形来分析良恶性 结节在CT等影像学表现有边缘征象（毛刺征、分叶征、多边形、周围晕轮征等）、内部征象（空泡征、厚壁空洞征、支气管充气征）和结节周围征象（血管集束征和胸膜凹陷征等）都是诊断良恶性肿瘤的参考特征。

6.从结节的性質来判断良恶性 有研究表明，CT筛查中约18%的纯磨玻璃结节为恶性，约63%的混合磨玻璃结节为恶性。这两类结节若行手术切除，患者的无症状五年生存率可达100%或接近100%。

7.肿瘤标志物检测判断良恶性 目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，可酌情进行以下检测，作为肺结节鉴别诊断参考：（1）神经特异性烯醇化酶（NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应检测;（2）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有参考价值;（3）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值;（4）癌胚抗原（CEA）：主要用于判断肺癌预后及对治疗过程的监测;（5）胃泌素释放前体（Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物。

8.单孔电视胸腔镜手术探查切除结节 随着微创外科的快速发展，单孔电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，已成为诊疗肺结节的最佳手术方式。一是切除结节，及时获得病理学诊断依据，如为恶性，避免潜在的非手术活检并发症;如术中冰冻切片显示恶性，可同时行解剖性肺段或肺叶切除术;还可以收集肿瘤组织用于分子生物学检测等。

9.肺结节消融术 肺结节消融术是在CT引导下采用射频消融等对肿瘤及周围1厘米正常肺组织进行最大限度的原位破坏，最大限度地保护正常肺组织，具有微创、定位准确、安全、并发症少、操作简便、患者恢复快、可重复进行、效果可靠等优点。肺结节消融术主要用于早期非小细胞肺癌的根治性治疗和较晚期不适合手术的肺癌患者等。

总之，在评估肺结节时要充分考虑其危险因素如吸烟史、肿瘤个人和家族史、慢性肺部疾病史及职业暴露、临床病史、CT特点、手术风险及个人意愿，以便做出合理的处理。尤其是对于小于1厘米的肺部结节的高危人群，在没有组织学证据之前，应视为恶性做短期观察是合理的，但观察期间一旦发现有恶性倾向者，应尽早手术确诊，以免延误治疗。