咽喉乳头状瘤

吴飞虎

咽喉乳头状瘤为咽喉部常见的良性肿瘤，在临床上发病率高，占全身良性肿瘤的17%。成人多发于20～40岁，有恶变倾向。儿童的乳头状瘤以多发性居多，生长较快，且易复发。由于该病与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关，患者在面对疾病时往往心理压力较大，多表现为悲观、抑郁情绪，影响了正常的工作、学习和生活。为此，本刊特邀专家撰稿，为您普及咽喉乳头状瘤的防治知识。

一个风和日丽的下午，一位中年女性带着厚厚一沓資料前来门诊咨询。了解后得知，这位女士是带着儿子的病历资料来给儿子问诊的！一般情况下，医生会嘱咐患者本人来就诊，但这位母亲说她的孩子已经做过9次手术，对医院产生了很大的抵触情绪，所以不得已才这样过来了。翻阅厚厚的病历和各种检查单，得知这位做过9次手术的患者患的是咽喉乳头状瘤。

咽喉乳头状瘤是什么？

咽喉乳头状瘤，也称复发性呼吸道乳头状瘤病（RRP），其是由HPV感染导致的咽喉部常见的良性肿瘤，多见于悬雍垂、扁桃体、喉室、声带和舌根部。尽管从病理学角度来看这是一种良性疾病，但其具有复发性及侵袭性，临床治疗有些棘手。

HPV就是大家广泛关注的HPV二价、四价、九价疫苗想要攻克的病毒。HPV属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，容易感染人类表皮和黏膜鳞状上皮。目前已经确定的HPV类型超过150种，其中约40种HPV能够感染生殖系统和口腔咽喉部黏膜。诱发咽喉部良性乳头状瘤的主要为低危型HPV：HPV6型和HPV11型，感染后有3%～7%的恶性转化风险。另有研究表明，HPV11型较HPV6型更有侵袭性。

好发人群

RRP有两个典型高发年龄段人群：2～7岁的幼年型咽喉乳头状瘤（JORRP）患者和20～40岁的成人型咽喉乳头状瘤（AORRP）患者。患者发病年龄越小，越易反复。

为何发病？

咽喉乳头状瘤病因不明，有研究认为，HPV感染通常被认为是咽喉乳头状瘤的病因。其他的过度刺激，口腔卫生和牙齿状况差，营养不良，白斑、增殖性红斑等癌前病变都是重要的危险因素。有研究显示，咽喉反流、单纯疱疹病毒2型感染也会导致成人咽喉乳头状瘤发病。

感染途径

幼年型咽喉乳头状瘤由出生时HPV的垂直传播引起，这是儿童患病的主要传播途径。

成人型咽喉乳头状瘤可能是围生期潜伏感染的HPV被激活或经口-生殖器途径接触获得。许多研究发现成人HPV感染与男性有较多的性伴侣、艾滋病感染等有密切联系。

感染后须满足条件才发病

感染后HPV可能在上皮细胞基底层中潜伏下来，当患者机体免疫功能下降或者口、咽、呼吸道黏膜存在微小擦伤时，HPV能够激活表皮细胞生长因子受体，并使几种肿瘤抑制蛋白失去活性，导致细胞过度增殖和有缺陷的上皮细胞变异增殖;RRP复发可能是由于HPV再次感染瘤体周围的正常组织、HPV不能彻底清除以及与患者的免疫状态低下密切相关。

临床表现

RRP之所以说它难治疗、易复发，与HPV传播方式有很大关系。一般情况，HPV不会经空气传播，大多是接触性传播，与消化道关系密切，最常涉及咽喉部，还有软腭、鼻腔。严重者，可由咽喉部乳头状瘤蔓延至呼吸道，如气管和肺脏。早期多数患者无自觉症状，或在咽部检查时发现，少数患者可有咽干、痒、异物感等。随着病情的进展，当声带受累时，就会表现为声音嘶哑;当该疣状突起新生物在没有药物或手术治疗手段干预的情况下不断增生以致阻塞气道，会出现进行性加重的呼吸困难，重则窒息威胁生命;累及肺部时，可表现为气喘、慢性咳嗽、复发性肺炎、呼吸困难、咯血、吞咽困难、发育不良和呼吸暂停事件。

临床诊断

遇到声音嘶哑、喉喘鸣或呼吸困难病史的患者应接受体检、纤维喉镜、直接喉镜或支气管镜检查。除此之外，可做胸片或CT检查RRP是否累及肺部。

肉眼纤维喉镜、直接喉镜或支气管镜下观察，乳头状瘤表现为单发或多发的外生暗红色或淡粉红色乳头状新生物。此时应当将RRP的病变组织进行活检并送病理检查，由此可区分乳头状瘤与其他气道疾病病理，以便确诊RRP，病理学结果也可应用于评估恶性转化。

疾病严重性和预后

该病是否严重不能一概而论，如儿童咽喉乳头状瘤虽然生长较快容易复发，但青春期后会有自限性，只需对症治疗或者不治疗就可痊愈。而成人咽喉乳头状瘤容易复发且易发生恶变，预后较差;另外，如果肿瘤长得较大，堵塞咽腔引起呼吸困难，就比较严重了。

咽喉乳头状瘤的治疗

就目前研究来看，手术仍为主要的缓解症状和治疗手段，我国较常用的方式是喉部显微器械及内镜下CO2激光或高速微切吸钻，部分学者主张使用低温等离子射频等方式。

手术治疗可采用直接喉镜和支气管镜结合悬吊镜、内镜和手术显微镜用于暴露病变，使用冷钢、喉微清创、激光或射频消融术切除乳头状瘤。外科手术的目的是在最大限度地保留解剖结构的情况下切除病理病变。应注意避免损伤未被累及的黏膜表面，防止瘢痕的形成。

药物治疗 ①贝伐珠单抗：贝伐珠单抗是一种重组单克隆人源化抗体，通过抑制血管内皮生长因子a来阻断血管生成，并阻断与其受体的相互作用，阻止乳头状瘤血管生成从而有效抑制乳头状瘤细胞的生长，延长复发时间，而且没有明显的不良反应。②西多福韦：由于RRP的发生和预后都与HPV感染有关，抗病毒措施是一个重要的治疗选择。西多福韦是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒DNA聚合酶来阻止DNA病毒复制的胞嘧啶核苷酸类似物，并可与其对应的天然脱氧核糖核苷三磷酸竞争性影响病毒DNA链，使病毒DNA链合成终止降低其转录能力，从而抑制病毒的复制，发挥抗病毒作用，可有效增强免疫系统和诱导细胞凋亡，且西多福韦耐受性较好。除此之外还有系统抗病毒药物，如利巴韦林和阿昔洛韦。

接种HPV疫苗 将HPV疫苗分为预防性疫苗和治疗性疫苗两种，前者是利用使机体产生针对病毒衣壳蛋白抗体来预防HPV原发感染，如单价疫苗;后者是活化细胞毒性T细胞，激发机体细胞免疫，识别和攻击HPV感染的组织，治疗HPV引起的疣状增生和癌性病变，如黏膜疫苗和DNA疫苗等。

中医治疗 中医认为，本病属于外邪侵袭咽喉，痰热壅结，热度内滞所致。虽用手术切除瘤体，但后期若余毒未清，机体正气不足以致复发，可以从清热解毒、扶正祛邪、化痰除湿的角度进行治疗。①针对幼年型咽喉乳头状瘤，有研究表明，在手术后，方用蒲公英20克，半夏9克，薏苡仁12克，连翘9克，贝母9克，白花蛇舌草12克，陈皮9克，茯苓6克，西洋参6克，生甘草4克，每天1剂，水煎300毫升分早晚2次顿服，半年为1个疗程治疗幼年型咽喉乳头状瘤，结果显示术后用中药继续治疗的患儿复发水平显著降低。②针对成人型咽喉乳头状瘤，有研究表明在CO2激光手术治疗后，方用蒲公英18克，连翘15克，清半夏8克，薏苡仁15克，浙贝母8克，白花蛇舌草12克，青果10克，地肤子12克，土茯苓10克，生甘草8克，西洋参10克，陈皮10克。治疗半年至1年，有助于预防复发。免疫学指标则显示中药联合手术治疗患者各项免疫细胞均高于单纯手术组。

现代药理学研究认为， 生甘草、连翘、浙贝母具有抗病毒的效用。白花蛇舌草中含多糖类物质，对淋巴细胞膜具有刺激作用，可显著增强机体免疫活性，具有抑制肿瘤细胞增殖的作用， 加速肿瘤细胞凋亡，从而达到抗病毒、抗炎的作用。茯苓同样具有良好的抗肿瘤作用，通过抗脂质过氧化来增强机体免疫力。土茯苓中的总黄酮是抗病毒的活性成分，当前的研究显示细胞自噬通路及炎症相关通路等可能是黄酮类物质抗病毒的主要分子靶标。西洋参中的单体化合物中游离色氨酸、游离脂肪酸和多糖类物质均具有抗肿瘤活性作用。中医中药在预防该病的复发、降低复发率方面具有较大的优势。

心理调节 该病患者往往有较高的抑郁率和较低的生活质量，患者在面对该病时多表现为悲观和焦虑。情志调摄是通过医护人员及家属、朋友的行为、态度以及语言来影响患者的情绪，缓解其烦恼、顾虑。有研究表明，经过情志护理后的患者免疫球蛋白水平均较前升高，提高了患者的免疫功能。①针对思虑过甚者，可通过情志相胜法对患者的情志进行刺激，让其将愤怒的情绪释放出来，再通过暗示、交流等方式转移患者的注意力，以此缓解其负性情绪。②针对焦虑者，分析其焦虑产生的主要因素为紧张、担心、恐惧，可通过“喜”来平复患者情绪，运用轻松、幽默、诚恳的话语转移患者注意力，缓解其焦虑情绪，并通过暗示、交流等方式将疾病的相关知识、疾病的治愈成功案例讲解给患者听，加强患者树立战胜疾病的信心。

日常防护

咽部清洁畅通 注意口腔清洁，养成良好的卫生习惯，让病毒无机可乘。同时，应注意保持咽部的畅通，尽量避免食物残存于咽部或被呛到。

增强体质 作息规律，加强体育锻炼以增强机体免疫力。

不要用声过度 日常说话应留意咽部情况，不要用声过度。若发现咽部不适可吃一些润喉糖或遵医嘱用药。

少去粉尘场所 尽量避免去粉尘或化学物品较多的场所，以防刺激损伤咽部。

避免精神紧张 应避免精神高度紧张，保持心情放松，以防病情加重。

及时治疗 曾有咽部病史者应在医生指导下合理治疗，尽量达到根治的效果，预防后续感染变异发展为咽喉乳头状瘤。

饮食宜忌

忌辛辣刺激、肥甘厚腻食物 过多进食辛辣刺激性食物易生燥热，促进咽喉乳头状瘤的生长，所以应慎食。肥甘厚腻之品，如奶油蛋糕等，有助湿增热的作用，且不易消化，易使咽喉乳头状瘤增长迅速。

忌烟酒 烟草中的尼古丁、焦油以及酒里的酒精与癌症发病密切相关，且刺激咽部引发不适，可能会诱发咽部乳头状瘤的恶化变性。

慎食易卡食物 少吃易卡在咽部或划伤咽部的食物，如年糕、鱼等。

注意饮食卫生 不吃或尽量少吃路边摊食物。慎食不全熟的食物，如生鱼片、溏心蛋等，保证饮食卫生。

多食果蔬 宜多食用新鲜的蔬菜和水果，饮食要清淡。

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咽喉乳头状瘤能自愈吗？

咽喉乳头状瘤，一般是不会自愈的。这属于咽喉部位出现了病变。此类瘤状物可能是良性，也可能是恶性，需要通过病理检查来明确疾病的分型以及发展的速度。

咽喉乳头状瘤会癌变吗？

在临床研究中，流行病学检查有10%～30%的咽喉乳头状瘤容易发生癌变。咽喉乳头状瘤虽然是喉部常见良性肿瘤，但可以发生于任何年龄人群，术后容易复发。儿童咽喉乳头状瘤术后容易复发但不易癌变，长至一定年龄会自愈。成年人的咽喉乳头状瘤不易复发但容易癌变。当然癌前病变向癌症转移有一定的过程，所以并不是所有的咽喉乳头状瘤都会转化成癌症。

如果长期在声带处有咽喉乳头状瘤生长，而且多次复发，要引起高度的重视。这种重视即在做手术时，要连肿瘤的基底一并切除，不能有残留。治疗后要定期随诊，需要加强自身的保健，提高自身抗病能力很重要。

咽喉乳头状瘤会不会传染？

咽喉乳头状瘤一般情况下不会传染。与家人正常接触，和孩子一起玩，一般不会传染。

咽喉乳头状瘤手术是小手术吗？

手术不分大小，只有简单与复杂之分。对于咽喉乳头状瘤的手术是否复杂，取决于咽喉乳头状瘤的大小、性质以及患者的身体基础情况，具体如下：

乳頭状瘤的大小、性质 若乳头状瘤较小，位于软腭、扁桃体或咽后壁且局限，可以在局麻下进行切除，手术较简单。若乳头状瘤较大、多发或位于较隐匿的地方，此时可能需进行全麻手术。当局麻下不易处理时，也需要使用全麻，相对更为复杂。

患者的基础情况 若患者的基础状态不佳，伴有高血压、心脏病或凝血功能障碍等基础疾病，手术的难度相对也会增加，应在明确疾病后决定是在局麻还是全麻下进行操作。