鹦鹉热衣原体肺炎胸部CT影像学特征分析

苏珊珊 周颖 叶忆如 周玲萍 王蓓蓓 陈成水 李玉苹

鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性、专性胞内寄生微生物。鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体感染引起的人兽共患传染病。随着宏基因二代测序技术（metagenomics Next-generation sequencing，mNGS）的开展和广泛应用，近几年鹦鹉热衣原体肺炎的报道越来越多，但多侧重临床及实验室检查，较少对其影像学特征进行分析。笔者回顾性分析39例经肺泡灌洗液mNGS诊断为鹦鹉热衣原体肺炎患者的影像学特征，旨在提高临床对其认识，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2018年9月至2021年1月温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科住院并确诊为鹦鹉热衣原体肺炎患者39例，男21例，女18例，年龄 47～82（62.5±9.5）岁；起病至就诊时间 1～15 d，平均5（4，7）d；伴随基础疾病有高血压病23例，糖尿病9例，脑梗死4例，肾病3例（慢性肾功能不全2例，肾移植状态1例），系统性红斑狼疮1例；有鸟类或家禽接触史33例（84.6%），其中饲养鸡、鸭、鹅23例，饲养鸽子5例，饲养鹦鹉1例，邻居饲养鸡、鸭3例，活禽市场接触1例。临床表现高热39例 [平均体温（39.8±0.5）℃]，呼吸困难 25例，咳嗽 30例，相对缓脉22 例，乏力19例，伴神经系统症状19例（包括头晕、头痛、神志改变等）；伴消化系统症状7例（包括恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等）。重症肺炎18例（46.2%），存活37例，死亡2例，平均住院时间10（7，14）d。鹦鹉热衣原体肺炎诊断标准如下：（1）符合“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）”中社区获得性肺炎的诊断标准[1]；（2）肺泡灌洗液mNGS检测出鹦鹉热衣原体；mNGS检测由华大基因平台完成，包括核酸提取、文库制备、上机测序等[2]；（3）传统微生物检测方法结果阴性，包括痰及肺泡灌洗液的真细菌涂片、抗酸杆菌涂片、真细菌培养、结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测及血培养等。重症肺炎符合“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）”中重症肺炎的诊断标准[1]。

1.2 方法 收集患者的一般资料、临床症状、实验室检查、预后等情况。由1位放射科副主任医师和1位呼吸科副主任医师分别进行阅片，当判断不同时经讨论达成一致意见。评估内容包括病变部位、病变分布、病变类型等。病变类型包括实变影、空气支气管征、磨玻璃影、晕征、小叶间隔增厚、铺路石、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计数资料使用频数表示，两样本间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法；正态分布的计量资料用±s表示；非正态分布的计量资料采用 M（P25，P75）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位 胸部CT检查见肺部病变累及单肺单叶19例，单肺多叶6例，双肺多叶14例；左肺上叶17例，左肺下叶18例；右肺上叶17例，右肺中叶6例，右肺下叶23例。39例的肺部病变均沿支气管血管束分布。

2.2 病变类型 39例肺部病变均表现为实变影，其中支气管充气征36例，磨玻璃影23例，晕征4例，反晕征2例，小叶间隔增厚4例，铺路石征3例，纵隔淋巴结肿大14例，胸腔积液28例（单侧胸腔积液17例，双侧胸腔积液11例）。实变影及磨玻璃影同时存在23例，还存在胸腔积液17例。典型病例的胸部CT表现见图1-3。

图1 71岁女性鹦鹉热衣原体肺炎胸部CT表现（a、b：CT提示右肺多发实变伴支气管充气征，右下叶磨玻璃影，右上叶病灶呈反晕征，双侧胸腔积液；c、d：经阿奇霉素抗感染治疗6 d后病灶明显吸收）

图2 63岁女性鹦鹉热衣原体肺炎胸部CT表现（a：CT提示右下叶实变伴周围磨玻璃影，呈晕征表现；b：2 d后病灶明显进展，呈右下叶大片实变；c：经莫西沙星抗感染治疗后右下叶病灶吸收完全）

图3 64岁女性鹦鹉热衣原体肺炎胸部CT表现（a：CT提示左上叶病灶小叶间隔增厚伴磨玻璃影，呈铺路石征；b：经阿奇霉素治疗后病灶吸收）

2.3 重症与非重症肺炎患者胸部CT表现特征的比较 39例患者中，重症肺炎20例，非重症肺炎19例。重症肺炎组与非重症肺炎组影像学表现的比较见表1，结果发现两组患者累及肺叶＞2个、胸腔积液间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其他影像学表现的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 重症与非重症肺炎患者胸部CT表现特征的比较[例（%）]

2.4 不同发病时间患者胸部CT表现的比较 按照患者行胸部CT检查时的发病时间分为发病时间≤4 d组（23例）及≥5 d组（16例），两组患者在病变累及范围、病变类型方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 不同发病时间患者胸部CT表现的比较[例（%）]

2.5 治疗中胸部CT影像学表现的变化 39例患者中有27例在发病15 d后进行影像学复查，27例均提示病灶吸收（抗生素使用情况：13例莫西沙星针0.4 g、1次/d，10例阿奇霉素针 0.5 g、1次/d，2例米诺环素胶囊 0.1 g、2次/d，1例阿奇霉素针 0.5 g、1次/d联合米诺环素胶囊0.1 g、2次/d，1例莫西沙星针0.4 g、1次/d联合米诺环素胶囊0.1 g、2次/d），中位影像学复查时间为发病后44（34，77）d。6例患者病变完全吸收，未遗留任何病灶；21例患者存有遗留病灶，其中遗留实变12例，空气支气管征11例，纤维条索11例，双侧胸腔积液10例，牵拉性支气管扩张8例，磨玻璃影8例，小叶间隔增厚3例，铺路石征2例。

3 讨论

鹦鹉热衣原体为革兰阴性、严格胞内寄生微生物，主要通过接触疫鸟或呼吸道吸入疫鸟排泄物气溶胶而传播给人类。有研究报道，鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的l%～8%[3-4]。鹦鹉热衣原体肺炎不同于支原体肺炎，多发生于中老年人群，且大多数有鸟类接触史，临床表现可为高热、畏寒、头痛、肌痛、乏力、咳嗽等非特异流感样症状，严重可引起重症肺炎，或心内膜炎、黄疸和神经系统并发症等肺外表现，甚至可致死亡[5-7]。本组39例患者中，年龄47～82岁，85%有鸟类或家禽接触史，均有高热，除呼吸困难、咳嗽等呼吸系统症状外，可伴随神经和（或）消化系统症状，与文献报道类似。

鹦鹉热衣原体肺炎的确诊依赖实验室检查，包括传统培养、血清学检查及多重实时聚合酶链反应（PCR）。传统培养困难、耗时，且需在生物安全防护三级实验室中进行，无法常规开展[5]。血清学检查有微量免疫荧光法试验、特异性补体结合试验，但需急性期及恢复期双份血清，早期诊断价值低，适合回顾性诊断，且与其他衣原体如肺炎衣原体间有交叉反应，无法区分衣原体属[8-9]。PCR方法可快速、特异地鉴定病原体，但仅在急性期灵敏度高，更重要的是国内微生物实验室未常规开展[10]。mNGS检测相比传统的PCR和基于培养的病原检测方法高效且快速[11]，但存在缺乏公认的判读标准、检测费用高等局限性，尚未作为衣原体感染的常规病原检测技术[12]。因此，临床医生对鹦鹉热衣原体肺炎的诊断存在困难，了解鹦鹉热衣原体肺炎的胸部CT影像学特征有助于其临床早期诊断并指导治疗。

鹦鹉热衣原体肺炎的影像学好发部位目前尚未明确。有文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎病变通常集中在单侧下肺，有时也会出现在双肺[5，13]。Chen等[14]研究9例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者，发现起病时病变多位于上叶，随着疾病进展，逐渐累及双肺，呈多肺叶受累表现。本组39例患者中，累及单肺单叶病变19例，单肺多叶病变6例，双肺多叶病变14例，均沿支气管血管束分布。根据是否重症肺炎进行分组，发现重症与非重症肺炎比较，更多表现为多肺叶受累（＞2个），差异有统计学意义；而按照胸部CT检查时的发病时间进行分组，两组在肺叶累及方面比较差异无统计学意义。可见鹦鹉热衣原体肺炎病变分布范围受病情严重程度影响，重症肺炎者多分布广泛，呈多肺叶受累。对于重症肺炎表现患者，需及早进行相关病原学检查，如肺泡灌洗液mNGS检测，以早期诊断改善预后。

文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎在胸部CT上主要表现为实变、支气管充气征与磨玻璃影，少数可呈结节状、粟粒样，间质样改变，可有少量胸腔积液[5，14-16]。本研究39例均见实变影，其中36例可见支气管充气征，磨玻璃影23例，小叶间隔增厚4例，铺路石征3例，此与文献报道类似。

本研究结果显示超过70%鹦鹉热衣原体肺炎患者有胸腔积液表现，且重症患者相比非重症更多表现为双侧胸腔积液，这明显高于文献报道。一项来自澳大利亚的研究发现，38例鹦鹉热患者中，仅5例（13%）有胸腔积液表现[13]。Chen等[14]研究9例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者，4例（44%）有胸腔积液表现。Sahn等[17]提出，胸腔积液在非典型肺炎中可能比预想的更常见。本文中有胸腔积液表现的患者未能进一步行胸水化验，胸水性质及机制尚不明确，但所有患者经治疗后胸水均吸收好转。未来或许可行胸水检测，包括病原学检查如胸水培养、mNGS等以进一步明确其性质和机制。

本组患者中晕征4例，反晕征2例。Hochhegger等[18]报道了1例鹦鹉热衣原体肺炎患者，其影像学表现为两下肺结节伴晕征，与本文表现类似。在对患者的随访观察中发现，经有效抗生素治疗后患者一般预后良好，仅2例死亡，其中1例并发横纹肌溶解、急性肾功能衰竭，拒绝血液透析、入院24 h内自动出院。所有病变在发病1个半月左右以后几乎均能吸收，部分遗留少许病变。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎的胸部CT影像学表现缺乏特异性，但有一定特点，主要表现为实变影、支气管充气征、磨玻璃影及胸腔积液，沿支气管血管束分布，部分呈小叶间隔增厚、铺路石征等间质样改变，少数可呈晕征及反晕征表现，重症患者多分布广泛，呈多肺叶受累，经有效抗生素治疗后均能好转吸收。临床医生应注意鹦鹉热衣原体肺炎与其他肺炎相鉴别，如肺炎链球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、病毒性肺炎等。鹦鹉热衣原体肺炎多发生于中老年人群，且有鸟类接触史，多合并有肺外表现，对β内酰胺类抗生素无效，结合上述影像学特征可为诊断提供一定线索，但最终确诊需依赖病原学检查。