小柴胡汤加减治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎的临床观察

胡发武

(福建省古田县医院,福建 宁德 352200)

乙型肝炎是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所引起的传染性肝病,由于HBV的持续感染及免疫耐受等特点,患者病情缠绵反复,临床上以慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)为主[1]。CHB具有较高的发病率,流行病学调查显示,全球大约有20亿人感染过HBV,我国慢性HBV感染者约9 300万人,其中CHB患者约2 000万[2]。CHB以恶心呕吐、乏力厌食、肝区疼痛等为主要临床表现,若得不到有效治疗可进展成肝硬化甚至肝衰竭[3],影响患者的学业、工作及生活,给患者带来生理和心理上的双重压力[4]。小柴胡汤具有和解少阳、疏肝解郁的功效,笔者采用小柴胡汤加减治疗肝郁脾虚型CHB取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月古田县医院肝病门诊收治的肝郁脾虚型CHB患者60例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男16例,女14例;平均年龄(48.67±8.22)岁;平均病程(7.61±2.98)年。观察组男17例,女13例;平均年龄(47.33±7.23)岁;平均病程(7.23±2.65)年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合2013年修订的«赫尔辛基宣言»要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照«慢性乙型肝炎诊断标准(2015年版)»中CHB的诊断标准制定:血清乙型肝炎表面抗原(HBs Ag)阳性,乙型肝炎E抗原(HBeAg)阳性,HBV DNA阳性,谷丙转氨酶(ALT)持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,可诊断为CHB[5]。②中医辨证标准。参照«病毒性肝炎中医辨证标准»中慢性肝炎肝郁脾虚证的辨证标准制定:主症:胁肋胀痛,腹胀,便溏。次症:情志抑郁,身倦乏力。舌质淡,有齿痕,苔白,脉弦细[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～60岁;患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并酒精性肝病、药物性肝损伤等其他肝病者;合并恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病等其他严重疾病者;对本研究所用药物存在禁忌证者;不能接受中药治疗者;备孕期或妊娠期女性。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规保肝治疗,同时给予科学健康指导(如禁止饮酒,减少食物中蛋白质摄入,保证维生素等营养供给,注意休息),在此基础上采用富马酸替诺福韦二吡呋酯胶囊(福建广生堂药业股份有限公司,国药准字 H20170005,300 mg/粒)口服治疗,每次1粒,每日1次。连续治疗48周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上给予小柴胡汤加减治疗。中药处方:北柴胡25 g,黄芩片15 g,清半夏15 g,人参片15 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g。随症加减:睡眠不佳者加酸枣仁、柏子仁等安神助眠,畏寒者加桂枝、附子等温阳通脉,湿热较重者加黄柏、黄芩等清胆利湿。每日1剂,水煎取汁300 m L,早晚分服。连续治疗48周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分。根据各症状严重程度分为无、轻度、中度、重度4个级别,主症(胁肋胀痛、脘腹胀闷、食欲不振、倦怠乏力)分别计0、2、4、6分,次症(烦躁易怒、身目发黄、恶心嗳气、便溏不爽)分别计0、1、2、3分,积分越高表明症状越严重。②肝功能指标。检测两组患者治疗前后ALT、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBiL)及碱性磷酸酶(ALP)水平。③T淋巴细胞亚群水平。检测两组患者治疗前后CD＋4、CD＋8、CD＋4/CD＋8水平。

3.2 疗效评定标准 参照«中药新药临床研究指导原则(试行)»制定[7]。临床控制:疗效指数≥90%;显效:70%≤疗效指数＜90%;有效:30%≤疗效指数＜70%;无效:疗效指数＜30%。疗效指数＝(治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。总有效率＝(临床控制例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表1 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分观察组 30 14.34±3.23 7.47±1.89△▲对照组 30 15.45±3.81 10.28±2.45△

(2)临床疗效比较 观察组总有效率为86.67%(26/30),高于对照组的73.33%(22/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者临床疗效比较

(3)肝功能指标比较 治疗前,两组患者ALT、AST、TBiL、ALP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者 ALT、AST、TBiL、ALP水平均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

表3 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后肝功能指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 谷丙转氨酶(U/L) 谷草转氨酶(U/L)观察组 30 治疗前 170.34±18.36 155.67±20.61治疗后 85.25±12.46△▲ 65.28±9.98△▲对照组 30 治疗前 175.68±19.18 152.48±18.78治疗后 115.65±13.89△ 87.26±13.62△组别 例数 时间 总胆红素(μmol/L) 碱性磷酸酶(U/L)观察组 30 治疗前 52.18±6.81 175.32±18.62治疗后 25.56±4.11△▲ 85.45±10.23△▲对照组 30 治疗前 55.27±7.21 182.43±20.22治疗后 35.52±5.42△ 118.54±14.44△

(4)T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前,两组患者CD＋4、CD＋8、CD＋4/CD＋8水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者CD＋8水平均低于治疗前,且观察组低于对照组;两组患者CD＋4、CD＋4/CD＋8水平均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较(±s)

表4 两组肝郁脾虚型慢性乙型肝炎患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间CD＋4(%)CD＋8(%)CD＋4/CD＋8观察组 30 治疗前 24.23±2.61 28.68±3.24 0.84±0.23治疗后 29.61±3.12△▲ 23.26±2.35△▲ 1.27±0.34△▲对照组 30 治疗前 24.89±2.27 28.26±3.13 0.88±0.11治疗后 26.56±3.15△ 25.11±2.92△ 1.06±0.27△

4 讨论

CHB发病原因及机制复杂,至今尚未明确。HBV并不直接损伤肝细胞,病毒引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎性坏死的主要机制,而长期、反复的炎性反应是CHB进展为肝硬化甚至肝癌的主要因素[8]。西医治疗CHB以抗HBV为主,可以控制病情,但不良反应较多,远期预后较差[9]。替诺福韦酯是临床治疗CHB的常用药物,可以有效抑制HBV复制及刺激免疫应答,且耐药性较低,但存在一定的肾毒性[10]。

中医无CHB病名的记载,根据其临床表现可将其归于“黄疸”“胁痛”等范畴。中医将CHB分为肝郁脾虚型、肝肾阴虚型等4类证型,其中以肝郁脾虚型最为常见[11]。盖因疫毒入侵肝络使肝气郁滞,“见肝之病,知肝传脾”,肝郁日久则克脾,使脾气亏虚,治疗多以疏肝健脾为法[12]。小柴胡汤是治疗肝郁脾虚型CHB的代表方。该方以柴胡为君药,一则可疏泄肝胆气机之郁滞,二则可透泄少阳半表半里之邪;苦寒之黄芩为臣药,与柴胡组成和解少阳之对药,使少阳之邪外透内清;半夏、生姜、人参、大枣为佐药,半夏、生姜和胃降逆,人参、大枣益气健脾,使正气足,邪气祛;甘草为使药,调和诸药。全方以和解少阳为主,同时兼补胃气,以祛邪为主,兼顾正气,使邪气解,胃气和,枢机利,诸症愈。相关研究表明,小柴胡汤具有抑制HBs Ag、HBe Ag,改善临床症状及肝功能,使乙肝病毒标志物转阴,抑制肝纤维化的进程,提高机体免疫能力等作用[13]。现代药理学研究表明,柴胡的主要活性成分柴胡皂苷具有提高免疫力、保肝、抗炎及退热等作用[14];半夏有效成分生物碱类、有机酸类等具有抗炎、抗氧化等作用[15];黄芩的黄酮类成分具有保护肝功能、减少肝损害、调节免疫及抗炎等多重作用[16];人参含有的多糖、皂苷、挥发油等成分具有保护肝脏、抗炎、提高免疫力等作用[17]。

本研究结果显示,观察组总有效率为86.67%(26/30),高于对照组的73.33%(22/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分及ALT、AST、TBiL、ALP、CD＋8水平均低于治疗前,且观察组均低于对照组;两组患者CD＋4、CD＋4/CD＋8水平均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果表明小柴胡汤加减可以有效改善肝郁脾虚型CHB患者胁肋胀痛、脘腹胀闷、食欲不振等临床症状,改善患者肝功能,提高免疫力,与张小华等[18]研究结论相似。

本研究存在样本量少、仅为单中心研究等不足,以后需进行大样本、多中心的临床研究,为进一步评价小柴胡汤治疗CHB的临床疗效提供高质量证据。