改良绳梯式与传统区域穿刺法对长期血液透析患者内瘘皮肤瘢痕及内瘘使用功能状态的影响

2022-05-03陈坤连聂春香

中国医药科学 2022年7期

关键词：内瘘

陈坤连聂春香

[摘要]目的探討改良绳梯式与传统区域穿刺法对长期血液透析患者内瘘皮肤瘢痕及内瘘使用功能状态的影响。方法选取广西壮族自治区桂东人民医院2020年1月至2021年1月收治80例血液透析患者进行研究，按照随机抽签法分为对照组与观察组，对照组选用区域穿刺法建立血液透析血管通道，观察组选用改良绳梯式穿刺法，比较两组的穿刺效果、并发症总发生率与穿刺满意度。结果观察组穿刺成功率、血流量充足率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组内瘘皮肤瘢痕率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组穿刺总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论应用改良绳梯式穿刺法建立血液透析血管通道的效果优于传统区域穿刺法，穿刺成功率更高，血液透析血流量更加充足，内瘘皮肤瘢痕率更低，能减少并发症，利于血液透析治疗，值得推广应用。

[关键词]改良绳梯式穿刺;传统区域穿刺法;长期血液透析;内瘘;皮肤瘢痕

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）07-0188-04

Effects of modified rope ladder puncture versus traditional regional puncture on skin scarring after internal fistula and the functional status of internal fistula in long-term hemodialysis patients

CHEN Kunlian NIE Chunxiang

Blood Purification Room， Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guangxi， Wuzhou 543001， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of modified rope ladder puncture versus traditional regional puncture on skin scarring after internal fistula and the functional status of internal fistula in long-term hemodialysis patients. Methods A total of 80 hemodialysis patients admitted to Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2020 to January 2021 were selected as study subjects and divided into the control group and the observation group according to the random drawing method. The control group received the regional puncture and the observation group received the modified rope ladder puncture to establish the vascular access for hemodialysis. The puncture effect， the complication rate and the satisfaction of patients with puncture were compared between the two groups. Results The rates of success puncture and adequate blood flow in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. the skin scar rate of internal fistula in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The overall complication rate in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The overall satisfaction rate of patients with puncture in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The modified rope ladder puncture is better than the traditional regional puncture in establishing vascular access for hemodialysis， and the former has a higher success rate of puncture， more adequate blood flow during hemodialysis and lower skin scarring rate after internal fistula， and can reduce complications and facilitate hemodialysis treatment， which is worthy of promotion.

[Key words] Modified rope ladder puncture; Traditional regional puncture; Long-term hemodialysis; Internal fistula; Skin scar

血液透析是引流体内血液至体外，通过透析器中相似浓度的透析液完成对流、吸附、超滤、弥散等方式交换物质，清除掉代谢废物与过多水分，维持酸碱平衡与电解质平衡，再回输净化血液至体内。血液透析主要用于慢性肾功能衰竭的治疗，而血液透析的关键是动静脉内瘘的建立，动静脉内瘘是长期血液透析最常用、有效、理想、安全的血管通路[1]。据不完全统计显示，我国长期血液透析患者中95%的血管通路为动静脉内瘘[2]，动静脉内瘘能提供更加充分的血流量，还具备反复穿刺的条件，并且能降低感染率。建立动静脉内瘘时选用正确的穿刺方法是十分重要的，不仅影响着内瘘的使用时间，还关系着患者的预后;穿刺方法不合理可造成内瘘血管狭窄、闭塞、失效等，对治疗效果造成严重的不良影响[3]。本研究将选取广西壮族自治区桂东人民医院（我院）2020年1月至2021年1月收治的 80例血液透析患者进行分组，对照研究改良绳梯式穿刺与传统区域穿刺法建立内瘘的效果与安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

在我院收治的血液透析患者中选取80例作为本研究对象，选取时间为2020年1月至2021年1月，按照随机抽签法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男21例、女19例;年龄23～79岁，平均（56.75±4.58）岁;其中15例为尿毒症，12例为慢性肾炎，9例为高血压肾病，4例为多囊肾病;内瘘位置：29例为左前臂，11例为右前臂。观察组男24例、女16例;年龄25～81岁，平均（57.02±4.63）岁;其中17例为尿毒症，10例为慢性肾炎，10例为高血压肾病，3例为多囊肾病;内瘘位置：31例为左前臂，9例为右前臂。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合血液透析的治疗标准，急性肾功能衰竭患者>48 h 无尿且尿素氮水平>21.4 mmol/L 或血钾水平>6.5mmol/L 或血肌酐水平>442μmol/L，慢性肾功能衰竭患者内生肌酐每分钟的清除<10 ml、尿素氮水平>28.6 mmol/L 或血钾水平>6.5 mmol/L 或血肌酐水平>707μmol/L[4];②年龄18～85岁;③维持性血液透析，3次/周，4 h/次;④病历资料完整者;⑤知情本研究且自愿参与者。排除标准：①哺乳期或妊娠期女性;②恶性肿瘤患者;③心脑血管严重疾病者;④精神疾病者;⑤意识模糊者;

⑥全身感染者;⑦凝血障碍者;⑧免疫障碍者。

1.2 方法

成熟内瘘由穿刺技术熟练的专科护士采用16号专用穿刺针进行穿刺，先穿刺内瘘近心端的顺血静脉，然后再穿刺内瘘远心端的顺血动脉，针与皮肤成30°角斜面向上进针，进入血管之后，见到回血再放低角度，然后平行地推入血管，用无菌敷贴覆盖，用胶布将穿刺针固定好[5-6]。注意动脉的穿刺点与内瘘吻合口的距离应>3 cm，以5～6 cm 为宜，动脉与静脉的穿刺点间距应>5 cm，以8～10 cm 为宜，动静脉穿刺应避免在同一血管之上，防止血管通路出现再循环现象[7-8]。

对照组使用区域穿刺法，即选择好动静脉的穿刺区域进行蜂窝状穿刺，于内瘘口上>3 cm 处选取充盈度高、弹性佳的血管区域进行反复穿刺固定。

观察组使用改良绳梯式穿刺法。详细地分析瘘管的走向、管壁厚度、深浅度及侧支血管，确定好动静脉穿刺点的数量，更换每次动静脉的穿刺点，将穿刺点排列呈绳梯式，“由上而下”与“由下而上”交替进行，穿刺点的间距为1 cm;而动脉的穿刺点可以选择吻合口上>3 cm 处，然后沿着内瘘走向进行交替穿刺，注意保持30°～40°的进针角度;经过一轮穿刺后再循环从第1个点开始。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组穿刺成功率、血流量充足率、内瘘皮肤瘢痕率、穿刺满意情况及并发症情况。

①穿刺成功率统计的是穿刺透析内瘘一次成功率，穿刺成功率=一次穿刺成功例数/总例数×100%;血流量充足是指透析血流量250 ml/min，血流量充足率=血流量充足例数/总例数×100%;内瘘皮肤瘢痕指穿刺部位的皮肤处增生瘢痕、硬结等，内瘘皮肤瘢痕率=内瘘皮肤瘢痕例数/总例数×100.00%。②使用医院自制的调查问卷从穿刺点渗血、内瘘疼痛、穿刺次数等方面评价穿刺满意度，分为十分满意（>90分）、满意（76～90分）、一般（60～75分）、不满意（<60分），總满意率=（十分满意+满意）例数/总例数×100%，信度系数（Cronbach’s α）为0.95，问卷回收率为100%。③并发症主要有内瘘狭窄、内瘘阻塞及动脉瘤等[9]，内瘘狭窄指血流量比原来更少，听诊瘘口处发现血管高调杂音与收缩期非连续性粗糙杂音;内瘘阻塞指血流量明显不足，听诊瘘口处杂音减弱或杂音消失，并且触诊的震颤同样减弱或消失;动脉瘤指穿刺点附近的血管出现膨出、扩张现象，其直径>1.5 cm。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，采用独立样本 t 检验;计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验。 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组穿刺效果比较

观察组穿刺成功率为97.50%、血流量充足率为95.00%，分别高于对照组的82.50%、80.00%，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组内瘘皮肤瘢痕率为0%，低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（ P <0.05），见表1。

2.2 两组穿刺满意情况比较

观察组穿刺总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表3。

3讨论

动静脉内瘘已被证实能够保障血液透析效果，利于延长患者的生存时间，可改善其生存质量。相较于其他血管通道，动静脉内瘘更加容易维持血液透析时250 ml/min 的充足血流量，还具有可重复穿刺、低感染等特点，是一种高效的血管通道[10]。但建立动静脉内瘘的穿刺过程容易因血管硬化、扭曲等原因失败，甚至引发皮下血肿，对患者的穿刺依从性与穿刺耐受性造成严重的不良影响，因此选取正确的穿刺方法至关重要[11]。

临床建立动静脉内瘘的方法有扣眼穿刺、區域穿刺及绳梯穿刺等，最常用的为区域穿刺与绳梯穿刺。区域穿刺法是选定动静脉的特定区域进行反复多次穿刺，操作比较简单、便捷，具有较高的普及率，但穿刺过程中容易损伤血管壁，降低血管弹性，甚至引发局部硬结与皮肤瘢痕，还可导致皮下血肿、渗血、动脉瘤等并发症状，影响一次穿刺成功率[12]。而动脉瘤会引发血流漩涡，增厚血管内膜，导致管腔更加狭窄，加重血管瘤病情，甚至形成内瘘血栓，导致内瘘出现阻塞，从而降低血液透析效果。改良绳梯式穿刺法是在血管之上进行循环穿刺，上下轮换穿刺，保持足够距离，规避了焦躁穿刺的后果，利于保证血管均匀扩张，防止形成动脉瘤，而且易保障一次穿刺成功率，降低内瘘疼痛程度，提高患者满意度，同时还可保证血液透析血流量充足，提升治疗效果。

从本研究结果可以看出，观察组穿刺成功率、血流量充足率高于对照组（P <0.05），观察组内瘘皮肤瘢痕率低于对照组（P <0.05），观察组并发症总发生率低于对照组（P <0.05），观察组穿刺总满意率高于对照组（P <0.05），与虞飞儿等[14-15]研究的相关结果基本相符，提示改良绳梯穿刺法能提升穿刺效果，利于保障血流量充足，降低因穿刺造成的皮肤瘢痕的发生率，能减少并发症，获得较高的满意度。

本研究因条件所限，所选取的病例数量较少，获得的结果数据可能存在一定偏差，影响结论;之后的同类研究，可选取更充足的病例数量，以获得更加准确的数据，为临床提供更加可靠的治疗依据。

综上所述，应用改良绳梯式穿刺法建立血液透析血管通道不仅能提高穿刺成功率与血流量充足率，还能降低内瘘皮肤瘢痕率与并发症总发生率，提升穿刺满意度，值得广泛应用。

[参考文献]

[1]才智，芦桂芝，丑新宇，等.血液透析患者导管相关性血流感染危险因素的 Meta 分析[J].中国实用护理杂志，2021，37（23）：1830-1836.

[2]张宇涵，彭宇，蒲丛珊，等.自体动静脉内瘘血栓危险因素及预防策略研究进展[J].护理研究，2021，35（15）：2698-2701.

[3]尹凤霞，何细文，孙仕娟.不同穿刺方法对动静脉内瘘透析效果的影响[J].国际护理学杂志，2017，36（2）：233-236.

[4]戴小梅，李婷婷，黄丽璇.维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺方法的研究现状[J].中西医结合护理（中英文），2019，5（8）：221-223.

[5]黄丽璇，李雪惠，李丽莉.穿刺方法对血液透析患者动静脉内瘘的影响[J].国际护理学杂志，2012，31（3）：569-570.

[6]蔡莉，刘媛，荣丽，等.扣眼式与绳梯式穿刺法在维持性透析患者中的应用与比较[J].广州医科大学学报，2020，48（5）：96-99.

[7]姚玉月，庄建红，宋晓卿，等.零压力创新式新内瘘穿刺法在血液透析患者中的应用效果观察[J].护士进修杂志，2021，36（13）：1218-1220.

[8]刘沙沙，杨文君，迪丽努尔·麦海提江，等.不同穿刺方法对血液透析动静脉内瘘患者疗效及并发症的比较研究[J].中国医学装备，2021，18（5）：113-115.

[9]王小珍.向心穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘并发症的影响研究[J].现代科学仪器，2021，38（3）：104-107.