三尖瓣反流临床介入治疗新进展

党国琴　苏新　胡源　崔芬芬　李元敏

关键词：三尖瓣反流;介入治疗;进展

中图分类号：R654.2 文献标志码：A

三尖瓣（tricuspid valve，TV）更容易出现功能障碍，而且超声技术难以准确评估、反映三尖瓣功能的相关数据少，是临床上最具挑战的瓣膜[1]。三尖瓣病变包括三尖瓣反流及三尖瓣狭窄，三尖瓣狭窄较为罕见，主要的病因是风湿热，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害等，其他少见病因有类癌瘤、心内膜弹力纤维增生症及右心房肿瘤等。而三尖瓣反流（Tricuspid regurgita⁃tion，TR）是一种常见的瓣膜病[2]，可由左心衰竭导致的心肌或瓣膜损伤引起，也可由右心室容积和压力超负荷，或心腔扩张引起[3]。按病理变化结果三尖瓣病变可分为三尖瓣闭锁、关闭不全、下移畸形等。越来越多的研究发现，重度三尖瓣反流与死亡率增加相关[4]，然而，最佳治疗时机和选择合适的手术或介入技术仍有待阐明。

1三尖瓣反流的分类及评估方法

1.1三尖瓣反流的分类及机制

TR分为功能性和非功能性两种，以前者多见[2]，占三尖瓣反流发病率的85%至90%[5]。功能性三尖瓣反流多见于左心疾病和左心房压力升高引起的肺动脉高压，其他原因（慢性肺部疾病、肺栓塞、房间隔缺损和肺静脉异位引流等）导致的肺动脉高压、任何原因的右心功能不全（心肌疾病、右心室缺如或梗死、特发性三尖瓣环扩张、先天性三尖瓣无挡畸形）等。功能性三尖瓣反流（functiona tricuspid regurgitation，FTR）有两种机制：无显著肺动脉高压的FTR患者存在明显的环状扩张[6]，而有肺动脉高压的FTR与瓣膜栓系密切相关[5，7]。非功能性三尖瓣反流通常发生于三尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌或瓣环受损时，多与三尖瓣瓣叶或腱索结构缺陷有关[8]，不依赖右室功能障碍或肺动脉高压。引起非功能性三尖瓣反流的因素主要包括风湿性和粘液瘤、获得性和遗传性结缔组织疾病、心内膜炎、肉瘤、起搏器、钝挫伤、心脏肿瘤、心房颤动和先天性畸形（包括Eb⁃stein畸形）等[2]。

三尖瓣反流的病理生理学机制是复杂的，风湿热作为非功能性三尖瓣反流的最常见原因，主要导致瓣叶和/或腱索瘢痕形成，从而限制瓣叶的活动。在三尖瓣失去功能时，右心房的血流动力学参数与右心室的血流动力学参数一致，这一现象通常被称为右心房心室化[7]。

1.2三尖瓣反流评估的方法

虽然右心室造影一直以来都被认为是三尖瓣反流诊断的金标准，可以准确测量三尖瓣反流的面积和距离，但超声心动图是明确诊断、确定病因、评估三尖瓣反流严重程度的首选检查。当前三尖瓣反流的严重程度是按照2010年欧洲超声心动图学会和2017年美国超声心动图学会发布的指南进行分级的（见表1）。

2三尖瓣反流临床治疗

美国心脏病学院和美国心脏协会在2006年治疗三尖瓣反流患者的手术操作指南中指出，三尖瓣疾病的手术干预时机和手术技术仍有争议。目前，三尖瓣疾病的治疗主要分为：药物治疗和手术治疗两种。利尿剂作为主要的药物治疗可缓解右心室高容量负荷，暂时缓解症状，但长期疗效有限[11]，同时目前尚不清楚利尿剂能否改变TR的自然进程。手术治疗包括传统的心脏直视手术和目前新出现的各种经导管途径或机器人辅助的微创手术方式。

2.1传统心脏直视手术

左心疾病相关三尖瓣反流，同期行手术治疗，是目前唯一的一级指南推荐的三尖瓣返流治疗方法[12-13]。传统心脏直视手术，的选择很大程度上取决于解剖因素，包括瓣叶损伤的程度和瓣环扩张的程度，包括三尖瓣成形术（Tricuspid valvuloplasty，TVP）和三尖瓣置换术（Tricuspid valve replacement，TVR）。考虑到假体瓣膜血栓形成、生物假体瓣膜变性和长期抗凝的风险，瓣膜成形术比瓣膜置换术更可取[14]，对于FTR，三尖瓣环成形术是保留房室功能的首选治疗方法[11，15]。三尖瓣成形术的目的是针对三尖瓣环后段的扩张，主要的成形手术包括：包括缝合、假体成形带和植入瓣环成型技术。（1）包括DeVega成形[16]，改良DeVega成形和Key成形术;（2）假体成形环（带）;（3）人工瓣环成形术;（4）三尖瓣叶成形，即“三叶草式”成形术。不少研究提示TVP术后复发率相对高[17-18]，围术期死亡率达37%，心脏直视下三尖瓣手术治疗被认为是30天死亡率及低生存质量的独立危险因素[19]。对于三尖瓣叶显著挛缩、瓣环扩张严重、TV修复失败或瓣叶异常的患者，TVR可能是更佳选择[11，20-21]。根据目前的的研究，对于三尖瓣置换时，选择机械瓣抑或生物瓣，两者相比没有明确的生存益处[22-24]。由于生物瓣膜更近似于人体固有瓣膜，在心动周期中可能部分发挥多轴运动的作用，目前多首选使用生物瓣膜，生物瓣膜也更适合有高出血风险等抗凝禁忌或抗凝治疗依从性差的患者。孤立性三尖瓣手术仍然是当代所有瓣膜手术中风险最高的手术，手术死亡率为8.8%-9.7%[25]。

2.2微创介入手术

近年来，经导管微创介入治疗已广泛应用于主动脉瓣和二尖瓣疾病患者，而由于三尖瓣解剖和功能的复杂性以及三尖瓣外科手术治疗的高死亡率，微创介入手术治疗TR愈发增多，术式也愈发完整。目前主要分为三大类，包括经皮瓣环成形系统、聚拢装置和经皮瓣膜植入[26]，其他设备如Tricentro、Pasta等正在开发和测试中[27-29]。

2.2.1经皮瓣环成形系统

经皮瓣环成形系统分為缝合成形技术和成形环成形技术。缝合成形技术包括Trialign系统和TriCinch系统，Trialign系统是将两条脱脂棉放置在后间隔和后前位联合，然后在三尖瓣环的心房表面收紧，随后三尖瓣环周长减少，以达到减少三尖瓣反流的作用[30]。在包含15人的SCOUT实验中，急性移植试验成功率达到100%，患者NYHA心功能分级改善和生活质量得到提高[31];TriCinch系统是通过从右心房拉紧三尖瓣前后联环来改变三尖瓣瓣环的三维结构[32]，在包含24人的PREVENT实验中，手术成功率达到85%，两者都是通过减少三尖瓣瓣环的扩张达到，改善三尖瓣反流程度，进一步防治右心衰竭[28]。

成形环成形技术包括Cardioband系统、Millipede系统和TRIAPTA系统，Cardioband系统是一种直接、无缝合、可调节的、类似于涤纶带的介入手术。该装置最多17个锚栓部署在前、后三尖瓣环的心房侧，同时还有一个尺寸调节装置，使三尖瓣环直径减少[33]，有效反流口面积和缩脉宽度显著减少，每搏量和功能状态改善[34];Millipede系统是一个完整的、可调节的、半刚性的成形环，该装置由一个锯齿形框架可折叠的镍钛诺环组成，在每个锯齿形的顶部有单独的项圈，并有螺旋形的锚把环固定在纤维环上，但该术式存在房室传导阻滞的风险，通过移除房室结附近的锚降低其发生的风险[35];TRIAPTA系统是一个心外膜成形术带，一种以导管为基础的修复系统，用于治疗继发于环扩张的严重TR。但此装置仅在动物（猪）实验中得到安全性和有效性的证实，临床试验仍处于开发阶段，同时对于经胸二次手术的患者由于心包粘连，该设备不能得到进一步的应用[36]。以上方法通过成形带或成形环来减少三尖瓣瓣环扩张，达到减少三尖瓣反流的作用。

2.2.2聚拢装置聚拢装置

主要包括MitraClip系统和FORMA系统，主要作用是改善瓣叶聚拢。MitraClip装置类似于心脏束带[37]，使用类似三叶草技术，在X线联合三维食道超声技术引导下，在收缩过程的终末期，分别在前叶至隔叶尖端，后叶至隔叶尖端植入两枚夹子[38-39]，达到减少三尖瓣反流，FORMA装置是一种泡沫填充的聚合物球囊，其置于三尖瓣叶内，充当天然瓣叶接合部位的表面，以通过占据返流口区域来减少三尖瓣反流。30天随访中69%的患者重度三尖瓣反流降至中重度以下，1年的随访中49%的患者降至中重度以下[30，40]。上述两种方法无论通过心脏束带还是泡沫填充，最终通过改善瓣叶合拢，减少三尖瓣有效反流面积，达到减少三尖瓣反流。

2.2.3经皮瓣膜植入

經皮瓣膜植入包括主要包括Tric瓣膜（Tric valve）、NaviGate生物假体。Tric瓣膜由两个含三叶牛心包组织瓣叶的自膨胀镍钛合金支架构成，与下腔静脉、右房交界处相吻合。经皮Tric瓣膜植入的治疗，可以看到患者治疗后下腔静脉压力显著下降，8周随访后发现植入的瓣膜功能良好，静脉淤血和右心衰症状逐渐改善[41]。NaviGate生物假体：是目前人类可用的唯一专用经皮原位三尖瓣植入专用设备。自膨胀三尖瓣房室瓣支架是一种锥形镍钛合金锥形支架，有3个异种心包叶状小叶，具有低（21mm）高度的轮廓线和环形小叶，用于固定TA和TV叶状小叶[42]，这种方法几乎可以消除残余反流的风险，同时缩短手术时间。

近期还提出一种三尖瓣反流替代治疗方法，即在瓣膜附近的右心室或右心房区域插入一个人工膜。人工膜分离血流，帮助三尖瓣更快地关闭，从而防止血流逆行[43]。但该方法仍需要大规模、多中心的临床试验，证实其有效性。

总之，经导管三尖瓣置换术（Transcatheter tricus⁃pid valve intervention，TTVI），应用不同技术具有可行性，总体手术成功率合理，死亡率低，临床效果改善明显，在高危人群中，中期生存率良好[37]。

3三尖瓣反流微创介入治疗现状与前景

对于三尖瓣反流的患者早期使用微创经皮装置可能获益，尤其对于高风险（肝、肾功能损伤及严重右心功能障碍）的左心手术后严重三尖瓣反流经皮三尖瓣治疗可能受益[44]。三尖瓣微创介入具有更快速，更小的手术创伤，更加安全的优势[19]，同时它似乎有改善预后的趋势。但目前仍处于发展阶段，使用相应设备的经验非常有限，设备的安全性和有效性尚未得到充分证明，然而还存在一些亟待解决的问题，包括：适当病人的选择、量化经皮穿刺器械植入后残余三尖瓣反流的严重程度[26]。

总之，如果对三尖瓣反流患者的三尖瓣进行量身定制，可能对改善患者心功能和减轻瓣叶压力具有重大意义[3]。但是经皮微创介入三尖瓣反流的治疗仍是临床和技术上的一个重要挑战，是临床医生需要攻克的下一个前沿问题。

三尖瓣反流疾病病因复杂，病理生理学机制多样，往往出现症状后即为疾病的终末期，左心疾病相关三尖瓣反流，同期行手术治疗，其中成形术或置换术往往疗效较好，建议优选三尖瓣成形术，其不仅能有效延长患者生存时间，还可显著提高患者生存质量。三尖瓣直视手术风险大，死亡率高，同时伴随微创时代的到来，更多人关注三尖瓣经皮治疗，它可能最终为需要干预的有症状患者提供低风险的替代治疗。然而，在将这些装置应用于广泛的临床实践之前，还需要进行更大规模的长期试验。