三维可视化技术引导肝切除联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石

齐硕，曹鹏，雷晓华，唐卫平，文武，丁成明，陈国栋

（南华大学附属第一医院 肝胆胰外科，湖南 衡阳 421001）

肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可伴有肝外胆管结石，东亚地区普遍存在，发病率为2%～25%，而长期肝内胆管结石可导致继发性胆管狭窄甚至胆管癌[1-3]。目前来说，肝切除术可切除肝内胆管结石、狭窄及萎缩的胆管，有效降低胆管癌发生和发展的风险[4-5]。而随着内窥镜技术的发展，利用纤维胆道镜可以直接探查肝内胆管狭窄和结石，胆道镜碎石可进一步提高结石清除效率及降低结石复发率，故目前肝切除结合胆道镜探查取石术已成为治疗肝内胆管结石的一种有效且常用的治疗方法[6-7]。二维的CT、MRI图像仅部分显示胆结石的分布、胆管的狭窄和扩张，对于复杂的肝胆管结石诊治较为困难；而三维可视化技术（three-dimensional visualization technology，3DVT）可提供更直观、全面的病变部位及胆管癌的信息，为胆道镜联合探查取石术提供有效的参考[8-9]。本研究通过回顾性分析3DVT在肝切除联合胆道镜探查取石术治疗肝内胆管结石的可行性及应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2020 年12 月南华大学附属第一医院肝胆胰外科收治的132 例肝内胆管结石患者行肝切除联合胆道镜探查取石术的临床资料。肝内胆管结石的诊断主要通过CT及MRI检查确诊，其中74例术前采用3DVT指导评估（试验组），58例术前采用传统影像学技术指导评估（对照组）。两组在人口统计资料、临床症状、术前实验室检查、术前结石分布、肝实质萎缩、肝内胆管狭窄、胆道手术史等方面的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）患者一般情况良好，能耐受麻醉及开放肝切除术联合胆道镜探查取石；（2）Ⅰ、Ⅱa及Ⅱb型结石（根据肝胆管结石病诊断治疗指南2007版分型），可伴有/不伴有胆管狭窄及肝纤维化萎缩；（3）肝外胆管无狭窄；（4）肝功能Child-Pugh A级或B级，无严重肝门静脉移位或严重萎缩肥大综合征；（5）与最近一次胆道手术至少相隔6个月；（6）ECOG体力状况评分为0～1分；（7）麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；（8）患者及家属签署知情同意书。

排除标准：（1）术前已确诊胆管癌；（2）目前有急性化梗阻性脓性胆管炎发作；（3）弥漫性结石（Ⅱc型结石）。

1.3 术前评估与手术过程

试验组将CT资料导入三维重建软件进行三维重建和术前评估，重建目标病变和导管系统的三维模型，通过表面绘制算法从二维CT图像中获得结石、肝内胆道、周围血管等重要结构，进行精准的术前评估规划及虚拟仿真手术。而对照组仅通过术前常规检查评估结石、肝萎缩、胆道狭窄的分布情况，手术方式为传统分析评估方式。所有患者均行肝部分切除术，术中常规使用胆道镜进一步清除结石，探查胆管是否狭窄及癌变情况。术后插入T管进行胆管造影和胆道镜检查及取石网篮取石，常规行病理检查以确定肝内胆管结石及其他病变的术后病理结果。

1.4 疗效评价

对两组患者的临床资料进行对比分析，包括：患者的人口统计资料（年龄、性别）、胆石症状况（部位、胆管狭窄、肝脏萎缩等）、术后相关资料（术后住院时间、并发症、结石清除率、结石复发率）、围术期实验室检查资料[术前及术后第3 天总白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、血红蛋白（HGB）、谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶等（AST）等]。采用短信、电话联系、查阅病例资料等方式进行随访，术后3个月内CT/MRI提示肝内结石无明显残留定义为结石清除，术后3个月以上CT/MRI发现新的肝内结石或胆管炎者定义为结石复发。

1.5 统计学分析

使用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量数据资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的以M（min，max）表示，组间比较采用独立样本非参数检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前三维重建

试验组的术前三维可视模型如图1 所示。三维重建模型能清晰显示胆管内结石的大小和分布以及胆道狭窄的位置和程度，同时还可以显示周围结构如肝动脉、肝静脉、门静脉等；另外，将该模型放大、旋转、透明化，多角度清楚展示病变的细节，通过对结石、胆管、血管系统的准确评估，制定最佳的手术方案。

图1 肝内胆管结石术前三维可视化模型

2.2 围术期的临床资料比较分析

试验组术后住院时间低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组在术后胆瘘、切口感染、肺部感染、胸腔积液、腹腔感染、肝衰竭并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后第3天的ALT、AST值低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组的围术期病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组1例81岁女性患者因高龄术后免疫力较差，经积极治疗后死于肝脓肿引起的感染性休克外，其余有并发症的患者均最终痊愈。胆管-空肠吻合术后发生胆瘘（试验组2例，对照组3例）均常规进行腹腔穿刺引流术，术后均好转。肺部感染、胸腔积液患者均予以抗感染及对症保守治疗至后好转。试验组1例患者出现轻度肝功能异常，予以护肝等支持治疗后好转。两组均未出现腹腔内出血、严重胆瘘、肝功能衰竭等严重并发症。详见表2。

表2 两组患者围术期的临床资料比较

2.3 两组随访情况

试验组的结石清除率明显高于对照组，差异具统计学意义（94.59%vs82.76%，P=0.028）；试验组的结石复发率低于对照组，差异具统计学意义（6.76%vs18.97%，P=0.033）。见表3。

表3 两组随访结果比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着医学影像诊断技术的提高，越来越多的肝内胆管结石患者在早期得到诊断。肝内胆管结石虽为良性疾病，但在晚期可引起胆管炎、胆道狭窄、肝实质萎缩、纤维化、胆管癌，甚至门静脉高压症和肝功能衰竭等严重病变。肝切除术已被证明是单侧或孤立结石及受累胆管最根治性的治疗方法，具有较低的残石率和复发率，而在肝切除术不足时，术中联合胆道镜取石也是有效的补充。

准确的术前评估是手术成功的重要前提。目前临床上常用的肝内胆管结石评估的影像学检查手段主要包括CT、MRI等技术。二维的图像往往缺乏空间位置的可视化，很难让外科医师对疾病达到十分深刻的认识。而基于3DVT的三维重建模型能从多个角度和层次提供结石分布、胆管系统、肝实质及周围脏器情况的明确信息[10]，同时可制定合理的手术方案。这样降低反复慢性胆管炎引起的肝周致密粘连的处理技术难度，又减少了结石清除不足、胆漏、术后败血症、出血、胆管损伤等风险[11-13]。

本研究为探讨3DVT引导肝切除联合胆道镜探查取石术治疗肝内胆管结石的可行性及应用价值。通过个体化三维重建模型可以通过不同的颜色清晰地显示结石、胆管狭窄、肝萎缩的分布，并通过不同的透明度和旋转角度进一步显示细节[14-15]。与对照组相比，试验组通过3DVT指导的精准术前评估规划，术后肝功能转氨酶（ALT、AST）升高的程度明显较低，住院时间明显缩短，提示3DVT指导可减少患者围术期的创伤应激，促进术后肝功能及机体功能的恢复。试验组的结石清除率高于对照组，但两组的术后并发症的发生率无统计学差异，提示3DVT的手术应用的安全性、可行性及有效性。

结石复发是影响肝内结石患者预后的最重要风险因素。在本组研究中，试验组的结石复发率明显低于对照组，提示3DVT技术比传统影像学评估技术更能精确地检测和定位肝实质深处的结石，指导进行肝切除手术指导、结石清除及矫正狭窄的胆管，联合胆道镜在清除肝内胆管结石的同时，可以有效地降低术后结石的复发。

总之，基于3DVT引导的肝切除联合胆道镜探查取石术是一种有效可行的诊治肝内胆管结石的方法，但本研究存在以下局限性：（1）本研究具有回顾性和非随机研究设计，资料存在一定的选择和信息偏差；（2）本研究样本量较小，为单中心的研究。因此，需要更大样本量的进一步研究，为这一领域提供更多的证据。