腹腔镜手术与开腹手术治疗胆总管结石临床效益比较

陆贤，高杰，黄永刚，顾卯林

（南京中医药大学附属昆山市中医医院 肝胆外科，江苏 苏州 215300）

肝胆管结石是肝胆外科常见疾病，以右上腹肝区疼痛，伴或不伴后背部疼痛为主要症状，严重者常有黄疸、肝功能不全等表现[1]。临床治疗以手术为主，辅以抗感染、解痉等对症治疗，而外科手术又分为腹腔镜微创手术及开腹手术。开腹手术操作直观，术野清晰，但手术创伤较大，术后机体应激反应大，术后易引起胃肠功能损伤[2]。随着技术的发展，腹腔镜手术术野清晰度显著提高，且由于术中视野放大的缘故，能有效保护腹腔微环境，减少出血量，术后创伤和应激反应更小[3-4]。其中腹腔镜胆总管切开取石根据T管放置与否，又分一期缝合和留置T管两种方式。留置T管可将胆汁引流到体外，可减少术后胆管压力增高引起的胆漏，也给术后胆总管残留小结石保留取石通道[5]；一期缝合可避免放置T管长期引流引起的胆汁流失及水电解质、胃肠紊乱等相关并发症[6]，故而腹腔镜胆总管切开取石留置T管与否有待进一步研究。本研究统计分析胆总管结石患者的临床资料，将腹腔镜手术留置T管组分别与开腹手术留置T管组及腹腔镜一期缝合组相比较，以探讨各组手术临床及经济效益，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3 月至2021年9 月昆山市中医医院肝胆外科收治的胆总管结石且行手术治疗的85例患者临床资料，其中男44例，女41例；年龄31～86岁，平均（62.0±15.3）岁；术前经B超、CT及MRCP等检查确诊为胆总管结石。收集的85例患者均符合以下纳入标准：（1）单纯胆总管结石，无肝内胆管结石；（2）胆总管无炎性病变，且下端通畅；（3）既往无胆总管相关手术史；（4）无手术禁忌证或腹腔镜及胆道镜等禁忌证。排除标准：（1）合并重症胆管炎及胆源性胰腺炎；（2）合并肝内胆管结石；（3）伴心功能不全、凝血功能异常等对手术不耐受。85例患者中，行腹腔镜手术一期缝合者29例，腹腔镜手术留置T管者15例，另外，行开腹手术留置T管者41例。三组患者一般情况（包括性别、年龄、体重和营养水平等）均无明显统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

参考文献[7]。三组均术前常规禁食8 h以上，并术前使用我院院内制剂清肠1 号颗粒方，完善术前肠道准备，使用钦针、敷贴等帮助患者睡眠。

（1）腹腔镜手术一期缝合组：患者全身麻醉，采取腹部四孔法戳孔并建立气腹，对患者腹腔内情况进行探查，解剖胆囊三角，充分暴露胆总管前壁，经穿刺抽出胆汁明确胆总管后，一般于胆总管十二指肠上段正中部位做1.0 cm左右纵形切口，经剑突下穿刺孔置胆道镜探查，通过网篮取石后再次探查胆道确保结石无残留。4-0可吸收线连续或间断缝合胆总管前壁切口，针距及边距1.5 mm左右，游离胆囊并切除，经Winslow孔放置腹腔引流管，由右肋缘下引出。

（2）腹腔镜手术留置T管组：手术方法同一期缝合组，最后根据胆总管最大径选择适宜T管，用可吸收线对胆总管行间断缝合并注水确保无胆漏后将T管引出，游离胆囊并切除，经Winslow孔放置腹腔引流管，由右肋缘下引出。

（3）开腹手术留置T管组：取患者右侧肋缘下斜切口，长约15 cm，探查患者腹腔后钝性游离法将胆囊切除并解除腹腔粘连、分离胆总管。随后对胆总管用电刀纵切（辅以血管钳撑开），长度约1.0 cm，切口后置入胆道镜探查，通过网篮取石后再次探查胆道确保结石无残留。根据胆总管最大径选择适宜T管，用可吸收线对胆总管行间断缝合并注水确保无胆漏后将T管引出，于Winslow孔放置引流管。

1.3 观察指标

术前基本情况（患者年龄、性别、体重指数、术前胆总管最大径），术中术后情况（手术时间、术后肛门排气时间、腹腔引流时间、住院时间、住院费用），以及手术相关并发症（胆漏、切口感染、胆总管狭窄、结石复发等）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 腹腔镜手术留置T管组与开腹手术留置T管组比较

两组患者均顺利完成手术，在术后均预防性使用抗生素、补液、解痉、利胆等常规治疗。两组患者均于术后1.5个月行T管造影，没有结石残留，均顺利拔除T管。两组患者在术前资料以及手术时间、住院总费用方面无统计学差异（P＞0.05）。但腹腔镜留置T管组患者在术后肛门排气时间、腹腔引流管放置时间及住院时间方面，明显短于开腹手术留置T管组，具有统计学差异（P＜0.05）。

腹腔镜手术留置T管组出现胆漏1例；开腹手术留置T管组出现胆漏2例，切口感染1例。两组胆漏患者均通过充分引流后痊愈出院。1例切口感染患者经伤口换药引流后也痊愈出院。两组均未发生胆总管狭窄或结石复发等术后并发症。见表1。

表1 腹腔镜手术留置T管组和开腹手术留置T管组手术相关指标比较

2.2 腹腔镜手术一期缝合组与腹腔镜手术留置T管组比较

两组患者均顺利完成手术，无中转开腹情况。在术后均预防性使用抗生素、补液、解痉、利胆等常规治疗。两组在手术时间、术后肛门排气时间、住院时间等方面没有统计学差异（P＞0.05）。但腹腔镜一期缝合组患者年龄偏小，该组在腹腔引流管放置时间及总费用方面，较留置T管组明显减少，具有统计学差异（P＜0.05）。腹腔镜手术一期缝合组（均为连续缝合）在术后出现胆漏3例，腹腔镜手术留置T管组发生胆漏1例，患者均通过充分引流后痊愈出院。两组均未发生胆总管狭窄或结石复发等术后并发症。见表2。

表2 腹腔镜手术一期缝合组与留置T管组手术相关指标比较

3 讨论

3.1 效益分析

原发性胆管结石形成原因较为复杂，其主要成分以胆固醇或胆色素为主[8-9]。其中肝外胆总管结石典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，即Charcot三联征，因长期存在胆管结石，即使无黄疸形成也易导致胆汁性肝硬化或胆道感染，最终导致感染性休克，若此时才手术，对患者更无好处，手术风险和病死率更高，因此肝外胆管结石应积极手术治疗[10]。目前胆总管结石外科手术有两大类：传统开腹胆总管切开取石与腹腔镜下胆总管切开取 石[11-12]，其治疗总原则包括：解除胆道梗阻、取净结石、胆道引流通畅、合理使用抗生素。传统开腹手术以肋缘下切口为主，手术创伤大，术后患者呼吸运动影响较大，并发症多。近年来微创手术成功率高，创伤小，术后恢复快，已成为治疗胆总管结石的首选方式[13]；但对于结石嵌顿，微创手术失败及多次胆道手术的患者，开腹手术仍是重要补充。

本研究显示：腹腔镜手术留置T管组术后肛门排气时间、引流管放置时间均短于开腹手术留置T管组，这可能与腹腔镜手术切口小、麻醉剂量小、术后镇痛程度低有关。麻醉药和镇痛药会一定程度抑制胃肠道蠕动[14]，此外腹腔镜手术通过打孔置镜操作，精细化程度高，故术后引流量更少，显著改善患者术后恢复进程，减少住院时间，与冯矗等人[15]结果相似。

腹腔镜胆总管切开取石手术有留置T管与胆总管一期缝合两种处理方式。留置T管能起到支撑胆总管、引流胆汁、缓解胆管压力等作用，有效避免术后胆总管狭窄或出现胆漏等[16]，同时方便术后行胆道造影，排出残留结石。胆总管一期缝合能有效减少留置T管导致的大量胆汁丢失，避免因此引起的消化功能紊乱；同时一期缝合更符合生理结构，减少因留置T管产生的胆道感染，加速患者恢复，更符合ERAS理念[17]。然而，胆总管一期缝合由于缺乏T管引流及支撑，理论上可能增加术后胆漏及胆道狭窄风险，也限制了术后胆道并发症经T管探查处理这一路径。结合相关文献及笔者临床经验，胆总管一期缝合边距维持在1.5～2.0 mm，胆管周径减少不超过3 mm时，一期缝合不会导致胆管狭窄或明显增加胆道压力，从而不会增加胆漏等并发症的风险[18-20]。我科自2019 年8 月开展第一台腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术以来，至今共开展近30例手术，与腹腔镜胆总管切开留置T管组相比，一期缝合组在腹腔引流管放置时间及总费用方面明显减少，有效减轻患者经济负担，且患者术后无需长时间带管和丢失大量胆汁，故患者术后生活质量明显提高，随访均未发现结石复发或胆管狭窄等情况。因此，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合是安全、可行的，值得在手术时优先考虑。

3.2 一期缝合指征

腹腔镜胆总管一期缝合具有一定优势，但不可随意应用。结合相关文献和笔者临床经验，符合如下条件时可考虑行一期缝合：（1）近期无胆管急性炎症或胆源性胰腺炎；（2）排除胆道恶性肿瘤；（3）无腹腔镜、胆道镜的禁忌证；（4）胆总管内径≥1.0 cm；（5）胆总管单发结石，术中胆道镜检查无残留结石且胆总管下段通畅[21-22]。

综上所述，在严格把握腹腔镜手术指征的情况下，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等显著优势，是目前治疗胆总管结石的首选方式。而腹腔镜胆总管切开取石一期缝合避免了放置T管的一系列弊端，保持了胆道的生理功能，创伤更小，患者术后生活质量更高，符合现代微创外科理念，对临床发展具有积极意义。