SpyGlass直视系统在肝移植术后胆道狭窄诊治中的初步探索

赵东 张卓 黄一鸣 张毅 方泰石 金鑫 张康军 闫旭 曾新晨 姜楠

胆道并发症因其发生率高，后果严重，一直被称为肝移植术后的“阿喀琉斯之踵”，是影响肝移植疗效的重要因素之一[1-5]。随着外科技术不断发展及免疫抑制剂方案的优化，肝移植术后胆道并发症的发生率逐渐降低[6-7]。胆道狭窄是最常见的胆道并发症，早期胆道狭窄常与外科医师的缝合技术、心脏死亡器官捐献供肝等因素有关，远期胆道并发症多与缺血-再灌注损伤及排斥反应相关[8]。胆道狭窄的诊断主要依靠传统彩色多普勒超声（彩超）、磁共振胰胆管成 像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或内镜逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查等手段，诊断率较高，但此类检查多为不同方式下的间接诊断，不能直视胆道内部情况，无法对不同类型胆道狭窄进行个性化诊治[9-10]。

SpyGlass直视系统是十二指肠镜系统与胆道镜系统的完美结合，即所谓的“镜中镜”，操作者可直视胆道内的所有结构，包括胆道壁改变、胆道狭窄处结构、胆汁改变及结石形成等，该系统目前已应用于普通外科胆道疾病的诊断与治疗，包括直视下活组织检查（活检）和复杂胆道结石的治疗等[11-13]。但有关SpyGlass直视系统在肝移植领域应用的相关报道较少，因此，本研究拟分析SpyGlass直视系统诊治肝移植术后胆道并发症的效果，比较其相对于传统影像学检查在胆道狭窄诊疗方面的优势，为后续SpyGlass直视系统应用于肝移植术后胆道并发症的诊治奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年7月至2021年7月在深圳市第三人民医院接受SpyGlass直视系统检查的4例肝移植术后胆道狭窄患者的临床资料（同期肝移植手术136例）。4例患者均为男性，年龄46～51岁，原发病包括肝硬化合并肝细胞癌1例、慢加急性肝衰竭3例，肝移植手术均于本中心完成。确诊胆道狭窄的时间为肝移植术后6～18个月，每例患者在SpyGlass直视系统检查之前接受ERCP检查次数为1～4次。

供者均为脑死亡器官捐献，供、受者ABO血型相容者2例，不相容者2例（分别为A型供肝给B型受者和AB型供肝给A型受者）。1例受者在肝移植手术当日出现肝动脉血栓，术后6 h紧急给予肝动脉置管溶栓，并留置动脉支架，其余未出现动脉血栓。

1.2 检查方法

本研究采用的SpyGlass直视系统是由美国Boston Scientific公司生产的SpyGlass™ DS系统。患者采用静脉全身麻醉，取俯卧位，经口将十二指肠镜置入至十二指肠乳头处，在胆管插管成功后用乳头括约肌切开刀切开和扩张乳头；之后安装SpyGlass直视系统的手柄部分，将成像导管经十二指肠镜沿导丝通过操作孔道伸入肝内外胆道进行检查与治疗。

1.3 研究内容

分析患者的临床资料，包括病史、实验室与影像学检查结果；分析治疗方案及随访情况，评价SpyGlass直视系统在肝移植术后胆道狭窄诊治中的价值。

2 结 果

2.1 影像学检查结果

4例患者在接受SpyGlass直视系统检查之前，均接受了移植肝彩超、MRCP及ERCP检查，结果提示胆道吻合口狭窄者4例，肝内胆道扩张者4例，肝内胆道结石者2例（表1）。其中3例在ERCP下反复多次放置胆道支架效果欠佳。4例患者的MRCP表现见图1。

表1 4例肝移植术后胆道狭窄患者的影像学检查结果Table 1 Imaging results in 4 patients with biliary stricture after liver transplantation

图1 4例肝移植术后胆道狭窄患者的MRCP表现Figure 1 MRCP manifestations in 4 patients with biliary stricture after liver transplantation

2.2 SpyGlass直视系统的胆道特征

SpyGlass直视系统的胆道特征见图2，SpyGlass直视系统检查均直观、清晰地观察到了胆道腔内的结构，发现胆道吻合口狭窄者4例，肝内胆道扩张者3例，肝内胆道结石者3例，胆汁呈脓性者2例，胆道有絮状物者3例。胆道壁充血水肿者1例，肝内胆道壁局部上皮坏死、僵硬改变者2例。1例患者由于胆道吻合口狭窄严重，导丝无法通过。

图2 SpyGlass直视下的胆道内部特征表现Figure 2 Internal features of the biliary tract under SpyGlass direct vision

2.3 治疗及随访情况

4例患者中，2例胆道狭窄严重的患者分别接受胆道狭窄段切除+胆道结石取出+胆道端端吻合术（例2）和胆道狭窄段切除+胆肠吻合术（例4），其余2例分别接受ERCP取石+胆道金属支架植入术（例3）和胆道金属支架植入术+经皮经肝穿刺胆道取石术（例1）。4例患者病情均得到缓解，均未出现明显并发症，随访至投稿日，患者均存活。

3 讨 论

SpyGlass直视系统是通过将十二指肠镜和超细胆道镜两个系统的融合来实现胆道内部结构的可视化，在操作时首先通过ERCP插管将导丝插入目标胆道，之后在导丝引导下置入SpyGlass，并可通过其活检孔置入碎石光纤等进行治疗，因此通过该系统可以完成活检、冲洗、碎石和取石等操作[14]。本中心所使用的是新一代的SpyGlass系统，其分辨率更高，视野范围扩大了60%，在胆道疾病的治疗中更具优势。有研究指出，在SpyGlass直视系统下碎石取石可使复杂胆道结石的清除率达73%～100%[12,15-16]。

相对于传统的影像学检查手段，SpyGlass直视系统因可以直视胆道内部结构而被应用于肝移植术后胆道并发症的诊治[17]。然而，目前此类研究较少且均为国外报道，国内暂无肝移植中心开展相关研究。Woo等[18]研究发现，SpyGlass直视系统有利于活体肝移植术后胆道狭窄患者胆道导丝的置入，提高胆道支架放置的成功率。Chokpapone等[19]报道通过SpyGlass直视系统可以直观地观察胆道狭窄的形态学特征，其报道的5例患者镜下特征均提示胆道狭窄是由于吻合口瘢痕形成造成的，其中1例最终接受胆肠吻合术，4例通过胆道扩张及留置支架进行治疗。

文献报道尸体肝移植术后胆道狭窄发生率为12%，活体肝移植术后胆道狭窄发生率为19%[20]。引起胆道狭窄的原因复杂，主要有胆道吻合技术欠佳、胆道滋养血管遭到破坏、供肝低温保存引起的胆道损伤或胆道缺血-再灌注损伤等[21-23]。本中心在同期完成了136例肝移植手术，术后胆道狭窄的发生率为3%。胆道吻合主要采用胆道端端间断吻合的方式，胆管断端滋养血管出血采用缝扎止血，忌用电刀止血。对于胆道狭窄的治疗，既往以胆肠吻合术为主，但近年来随着内镜设备及技术的发展，内镜介入治疗已成为胆道吻合口狭窄的首选治疗手段[24-25]，也有学者尝试用磁力再通术治疗肝移植术后胆道吻合口狭窄[26-28]。在选择具体的治疗方式前，需明确引起胆道狭窄的原因。

本研究中的4例患者在SpyGlass直视系统检查之前，均接受过彩超及MRCP检查，结果均提示肝内胆道扩张、胆道狭窄，据此检查结果给予相应的处理后，病情均未得到明显缓解。经过SpyGlass直视系统检查后，明确了胆道狭窄的原因及其狭窄程度，其中1例因胆道吻合口瘢痕狭窄严重，导丝无法置入；另外3例发现胆道狭窄未能充分解除，且有大量絮状物附着于胆道壁，伴有胆道结石形成，其中2例出现胆道壁节段性的上皮坏死改变，活检钳触及僵硬感，提示胆道上皮细胞坏死，局部胆道纤维化或瘢痕形成，可能造成节段性胆道狭窄或扩张。上述表现也就可以解释这3例患者既往在ERCP下反复多次放置胆道支架而效果不佳的原因，此类患者的胆道狭窄、梗阻很难被完全解除，肝内胆道结石很难被取尽，经皮经肝穿刺胆道结石取出术及经皮经肝穿刺胆道外引流可作为选择的治疗手段，但临床效果不确切，最佳治疗手段为再次肝移植。因此，通过分析SpyGlass直视下的胆道形态学特征，可以发现部分患者病情反复的原因，据此可以明确进一步的临床治疗决策，判断患者的预后。对于尚未开展SpyGlass检查项目的移植中心，当发现类似的临床表现或胆道狭窄反复治疗效果不佳者，应考虑到存在上述情况的可能性，及时调整治疗策略。但是，该系统也存在一定的局限性，其镜身材质相对较硬，操作时应仔细轻柔，避免损伤胆道壁。因此，SpyGlass系统的操作者要求具备丰富的ERCP操作经验。

本研究中有2例患者在SpyGlass下胆道表现为严重的瘢痕狭窄，导丝无法通过或勉强通过，考虑常规的球囊扩张及支架植入无法达到治疗效果，直接将其转为外科手术，其中1例因为术中无法分离出狭窄段胆道的受体端，直接行胆道-空肠吻合处理。另外2例因为肝内胆道节段性扩张、胆道内充满结石及絮状物，分别给予ERCP取石+胆道金属支架植入术、胆道金属支架植入术+经皮经肝穿刺胆道镜取石术，但临床效果可能不佳，目前仍在随访中，最有效的方法可能就是再次肝移植。

综上所述，胆道狭窄是肝移植术后最常见的胆道并发症，及早发现和明确病因，并给予合理治疗，可有效改善患者的预后。对于肝移植术后疑似胆道狭窄的患者，应及时进行MRCP或ERCP检查作进一步的诊断及处理。对于难治的或诊断不明确的病例，可通过SpyGlass直视系统进行进一步诊治，该系统可以直观、客观地显示胆道壁的形态学特征及胆道腔内的结构变化，可以更精准地指导临床治疗决策，有望改善肝移植术后胆道狭窄患者的预后。