基于血小板参数的酒精性肝硬化预测模型构建与评估

郑雨薇，朱海燕，陈玲敏，李小伟

（1.浙江省台州医院 检验科，浙江 台州 317000，2.海南医学院 海南省肿瘤发生和干预重点实验室，海南 海口 571199）

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是长期过量饮酒导致的肝胆疾病。目前，ALD发病率已在逐年提升[1-2]。在中国，酒精已成为肝损伤的第二大病因[3]；在美国，ALD已取代慢性丙型肝炎成为美国肝移植的首位适应证[4]。ALD初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）。AC患者预后较差，目前确诊仍然以肝组织活检为“金标准”，但由于肝脏穿刺属于有创检查，并不能在临床诊疗中得到很好的推广作用。因此，早期通过血液指标辅助预判AC，对于肝功能的改善，延缓病情的发展具有重要意义。目前，早期辅助临床预判AC的指标常有生化、血常规等血液指标。其中血小板参数指标目前已被证实对AC的预判具有一定意义，但均未建立预测模型，且有关大血小板（P-LCC）对AC的相关研究鲜有报道。本研究拟探讨血小板参数在AH转变为AC中的诊断价值，并建立预测模型，评估其预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究对象均为男性，汉族。回顾性分析2018年1月至2020年12月在浙江省台州医院首次确诊AH患者共30例，平均年龄（52.8±10.5）岁；AC患者共30例，平均年龄（54.2±11.3）岁；同时选取同期进行健康体检者30例作为对照组，平均年龄（52.5±12.7）岁。AH、AC患者均符合《酒精性肝病基层诊疗指南（2019年）》中关于酒精性肝病的诊断标准。排除标准：（1）服用保肝降酶药物；（2）其他肝病感染、血液系统疾病、自身免疫病、心脏疾病、肝脏术后、肾脏疾病、肿瘤等严重疾病；（3）病例资料不全者。健康对照组要求无生化、血常规等血清学指标异常，无肝肾等重要脏器疾病。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

通过查阅病例，收集患者的临床资料，包括病史、临床症状、年龄、饮酒量、饮酒年限及血小板参数等。其中血小板参数包括血小板计数（PLT）、血小板平均体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血小板压积（PCT）、大血小板计数（P-LCC）、大血小板比率（P-LCR）、血小板分布宽度标准差（PDW-SD）。血小板参数检测采用全自动血液细胞分析仪BC-6800 Plus型及配套试剂检测。饮酒量计算公式：乙醇量（g）=饮酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料符合正态分布的用（±s）表示，方差齐的组间比较采用t检验；多个样本均数比较采用单项方差分析（One-Way ANOVA）；非正态分布采用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两两比较采用Mann-WhitneyU秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；将三组间比较P＜0.05 的变量纳入单因素分析，并取P＜0.05 的影响因素纳入多因素分析，影响因素筛选方法采用二元Logistic回归分析，逐步向前法筛选独立危险因素，并建立AH转变为AC的预测模型；采用ROC曲线分析该模型的约登指数、临界值、灵敏性及特异性。采用ROC曲线下面积（AUC）受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）比较各个指标与预测模型的预测效能。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康对照组、AH组、AC组的各项指标比较

结果显示健康对照组、AH组、AC组三组间饮酒量、PLT、MPV、PCT、P-LCC、AST/ALT比较均有统计学意义（P＜0.05）；AC组相比AH组：PLT、PCT、P-LCC指标降低；饮酒量、饮酒年限、MPV、P-LCR、PDW-SD、AST/ALT指标增高；年龄、PDW差异比较均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 对照组、酒精性肝炎组、酒精性肝硬化组的各项指标比较

2.2 单因素Logistic回归分析结果

将组间比较有意义的指标PLT、MPV、P-LCC、PCT、饮酒量赋值后进行单因素Logistic回归分析，结果显示，MPV增高，PLT、PCT、P-LCC降低是AH转变为AC的危险因素，见表2～3。

表2 AH转变为AC的各项因素赋值表

表3 不同指标AH转变为AC的Logistic单因素回归分析

2.3 多因素Logistic回归分析结果

通过Logistic多因素回归分析，AH转变为AC的预测模型为：P=ex/（l+ex），其中e为自然对数，X=-3.580+1.731×PLT赋值+2.402×MPV赋值+2.571×P-LCC赋值，见表4。

2.4 不同指标诊断AH转变为AC的价值

MPV增高，PLT、P-LCC降低是AH转变为AC的危险因素，联合检测ROC曲线，预测模型经ROC曲线分析得曲线下面积为0.957（95%CI0.912～0.989，P＜0.01），以最大约登指数（0.831）选取最佳临界值，即0.748，灵敏度为87.1%，特异度为96.0%。此外，PLT、P-LCC、MPV的ROC曲线下面积分别为0.935（95%CI0.871～0.979）、0.819（95%CI0.711～0.927）、0.752（95%CI0.618～0.886）。AST/ALT的ROC曲线下面积为0.945（95%CI0.890～0.999，P＜0.01），以最大约登指数（0.791）选取最佳临界值即2.044，灵敏度为87.0%，特异度为92.0%。见表4和图1。

图1 不同指标诊断AH转变为AC的ROC曲线分析

表4 不同指标AH转变为AC的Logistic多因素回归分析

2.5 AH转变为AC预测模型的临床应用效果

选取2021年1月至2021年12月台州医院肝胆外科收治的21 例首诊AH的男性住院患者作为研究对象。依据本预测模型公式，当P≥0.748时，认为该患者已从AH转换为AC。本模型预测结果14例已转换为AC，7 例仍为AH患者；实际结果为11 例确诊AC，10例确诊AH患者。预测结果与实际结果相比，本预测模型灵敏度为90.9%，特异度为60.0%，正确率为76.2%。AST/ALT预测结果16例已转换为AC，5例仍为AH患者，灵敏度为81.8%，特异度为30.0%，正确率为57.1%，提示本预测模型临床预测效果较好。

3 讨论

AC在ALD患者中发病率逐年上升，预后极差。因此在AC确诊前进行早期评估和早期预防具有积极意义。既往关于AC的研究局限于危险因素、预后的研究，鲜有基于危险因素的模型预测研究，这对于临床预防AC的研究发展仍有着较大的发展空间。血常规检测在临床辅助诊断中存在操作简便、高效、创伤性小等优点。血小板参数是血常规检查的常见指标，它可以快速简便地知道机体的相关信息。故基于血小板参数的酒精性肝硬化预测模型的构建，可为临床及时采取预防性管理措施提供更快捷、便利的参考。

表5 不同指标AH转变为AC的ROC曲线分析

ALD患者诊断标准要求患者有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d 或两周内有大量饮酒史[3]。本研究两组实验组比较，AC组患者比AH组患者平均饮酒量多，且均大于 40 g/d；平均饮酒年限多，且均大于5年。既往研究亦报道，饮酒量或饮酒年限与发生ALD的可能性、严重性存在明确的计量-反应关系，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭[3-6]。AC组与AH组年龄、PDW两组间比较无明显差异，这与相关研究[7-8]不同。分析原因，考虑与收集的患者来自各个不同地区，以及酒精消费模式不同有关。有文献指出，在每个地域ALD住院患者平均年龄差异无统计学意义[6]。AC组P-LCR、PDW-SD比AH组升高，但AH组与正常组比较无明显差异，考虑与AH病情相对较轻，营养状况相对较好有关，且有文献报道，早期AH患者临床症状常不显著[9]。

研究发现，PLT、P-LCC降低，MPV增高是AH转变为AC的独立危险因素。PLT、P-LCC是反映血小板生成与衰亡的指标，主要来源于骨髓成熟的巨核细胞。本研究中，AC组PLT、P-LCC明显低于AH组。这与我们目前认为血小板的减少与慢性肝病的纤维化密切相关，与常用作进展期纤维化的一种无创检测手段的观点一致[10]。PLT通过减少主要致纤维化细胞因子——转化生长因子（TGF-β）的表达和增加基质金属蛋白酶的表达来缓解肝硬化，表明了PLT与肝硬化之间存在负相关，本研究与Knight等[11]研究结果相符。MPV是描述血小板大小变化的指标，反映骨髓中巨核细胞增生代谢和血小板生成的参数。本研究表明，AC患者MPV比AH显著增高，考虑原因是AC患者脾功能亢进，外周血PLT破坏更多，单核巨噬细胞系统会代偿性分泌新生大体积的血小板。该结果与金国花等[12]的研究结果一致。本研究AH组与AC组比较，MPV增高，截断值为10.05 fL，而P-LCC降低。P-LCC是外周血中血小板体积超过 12 fL的血小板数目，因此考虑与体积在10.05～12 fL 之间的血小板数目增多有关，有待进一步研究。通过本研究的血小板预测评分模型可以得出，当血小板参数模型满足P≥0.748时，高度怀疑该患者有从AH转换为AC的风险，在一定程度上可以辅助临床提前预判AH转变为AC。

本研究还指出，AC组AST/ALT比值显著高于AH组，均值约为AH组的2 倍，差异有统计学意义（P＜0.05）。AST/ALT值是反应肝细胞损害严重度的指标，既往报道显示，AST/ALT＞2 对酒精性肝病有特异性诊断意义，AC组AST/ALT比值显著高于AH组，两组具有鉴别诊断意义[3，7]，与本研究一致。但通过不同指标ROC曲线下面积发现，血小板预测评分模型诊断价值大于AST/ALT及各单项血小板参数对AC的诊断价值。通过模型验证，发现本预测模型灵敏度为90.9%，特异度为60.0%，正确率为76.2%。AST/ALT预测结果灵敏度为81.8%，特异度为30.0%，正确率为57.1%，提示了本研究预测模型临床预测效果的可行性。建议临床可根据此模型初步评估AH是否有转变为AC的风险。

本次研究对象均为男性，汉族。有研究表明，性别与种族均会影响ALD患者的发病机制[6]。女性对酒精所致的肝损伤更为灵敏，有更高的肝硬化风险，即使较低的安全限制，妇女对酒精具有更大的脆弱性，病死率也更高；汉族人群ALD易感基因ADH2、ADH3、ALDH2 等的等位基因频率及其基因型分布不同于西方国家，可能是造成我国嗜酒人群发病率低于西方国家原因之一。但考虑本病例数较少，女性患者病例数更为少见，故本研究排除性别、民族的干扰，选取的病例均为男性、汉族。本研究的优点为血小板参数是血常规中常见的指标，相比血清生化、影像、病理等方法更经济、快捷、用血量更少、操作更简便。但以上研究最大的局限性为回顾性研究，可能存在资料收集偏倚，且样本量较少，需在今后工作中继续扩大样本量；本研究是单中心临床研究，研究对象又均为男性，预测因子及预测模型敏感性和特异性尚不能普遍适用于各个实验室，仍需前瞻性多中心临床研究来证实。

综上所述，本研究构建的PLT、MPV、P-LCC预测模型在AH转变为AC的诊断中具有一定的价值。在AH住院患者各个时期皆可使用，并且血小板参数数据获取方便、快捷，模型具有良好的预测价值，可为临床防治工作提供参考资料。