腹腔镜脾部分切除术治疗脾脏良性疾病体会

高胜强，姜静华，俞世安，罗建生

（金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000）

随着对脾脏功能研究的不断深入，特别是对脾脏在抗感染及抗肿瘤免疫方面的作用的重视[1]，脾部分切除术作为一种保脾术式被越来越多的应用于临床。随着腔镜技术的发展和微创理念的深入，腹腔镜脾脏完全切除术也被越来越多地应用于临床。脾脏良性肿瘤有时并不需要完全切除脾脏，可行脾病灶的切除，保留部分健康脾脏，然而由于腹腔镜脾部分切除术具有手术难度大、出血风险高，报道较少。现将我院收治的14例腹腔镜脾部分切除术的患者相关资料及相关经验体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2020年12月在金华市中心医院收治的行腹腔镜脾脏部分切除手术患者的临床资料。纳入标准：（1）有上腹部疼痛或腹胀等临床症状；（2）脾脏良性疾病，且脾脏占位位于脾脏上叶或者下叶；（3）无腹部重大手术病史。排除标准：（1）肿瘤位于脾门；（2）恶性肿瘤；（3）脾功能亢进；（4）严重腹腔粘连；（5）同时进行其他脏器手术。本研究共纳入14例患者，其中男8例，女6例，年龄34～68岁，平均（53.6±9.3）岁。均为单发病灶，分布脾脏上叶8例，脾脏下叶6例，最大径3.1～8.2 cm，平均（5.5± 2.4）cm。

1.2 手术方法

14 例患者中行脾脏上叶切除8 例，脾脏下叶切除6 例。患者全身麻醉后采用分腿仰卧位。患者取头高脚低右侧仰卧位，采用四孔法手术，脐上缘置入10 mm Trocar为观察孔，剑突下2 cm置入5 mm Trocar、剑突与脐部中点置入10 mm Trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐水平置入5 mm Trocar为助手操作孔。术前常规行全腹部增强CT检查，根据CT判断脾脏肿物的位置（图1A）。术中根据具体情况适当调整Trocar位置。术中气腹压力维持在12 mmHg。首先用超声刀离断左侧胃结肠韧带，如病灶位于脾上极（图1B），则游离脾胃韧带及脾膈韧带，如病灶位于脾下极，则游离脾胃韧带、脾结肠韧带及脾肾韧带。术中需要找出并游离出脾动脉主干，一般位于胰腺上缘，放置血管吊带悬吊脾动脉，如果术中出血多，可以暂时性的夹闭脾动脉，沿脾动脉主干找到病灶所在的脾段动静脉（图1C），用血管夹夹闭，一段时间后脾脏表面形成一条缺血线（图1D），在距缺血线0.5～1.0 cm处离断脾实质（图1E）。离断后可以用超声刀加电勾电凝充分止血（图1F），创面放置止血材料。检查创面无出血后，于脐部扩大切口将标本取出，脾窝放置一根引流管，缝合关闭切口。

图1 腹腔镜脾部分切除术患者术前CT和术中切除的关键步骤

2 结果

所有患者均顺利完成腹腔镜脾脏部分切除手术，其中2例在3D腹腔镜下完成，无中转开腹病例。平均手术时间（65.7±23.1）min，平均术中出血量（85.7±33.3）mL。

术后病理类型：脾囊肿6 例，血管瘤4 例，脉管瘤2例，脾破裂2例。所有患者术后恢复顺利，术后未出现脾梗死、腹腔出血、静脉血栓等情况发生，未出现死亡病例。平均术后腹腔引流时间（3.4± 0.3）d，术后平均住院时间（4.6±1.1）d。所有患者均完成随访，随访3～24个月，未见肿瘤复发。

3 讨论

脾脏具有调节循环血量、血液过滤、产生多种免疫球蛋白和调节内分泌系统等功能[1]。脾脏全切术后患者存在一些并发症，如血小板增多症、门静脉炎、腹腔脓肿、脾切除术后爆发性感染、血栓栓塞和肺动脉高压[2]。随着微创外科的发展及对脾脏功能的认识，越来越多的学者提出在治疗脾脏疾病时应尽可能保留脾脏功能，因此腹腔镜脾脏部分切除术逐渐成为外科治疗部分脾脏病变的最佳选择。

腹腔镜脾部分切除术的手术适应证主要是脾脏良性病变，包括脾囊肿、脾脉管瘤、脾脓肿、脾脏血管瘤、部分脾外伤和一些血液系统疾病，对于脾脏的恶性肿瘤，不适于行脾脏部分切除[3-4]，本组14例均为脾脏良性疾病。腹腔镜脾部分切除术最常见的适应证是脾囊肿，有报道腹腔镜脾囊肿切除术治疗脾脏浅表性囊肿安全可行[5]。对于脾脏外伤导致的脾脏部分裂伤也适合行腹腔镜脾部分切除术，本组2例为脾脏上叶脾脏部分破裂，裂口未涉及脾蒂，我们给予脾脏部分切除，患者术后恢复良好。

腹腔镜脾部分切除术的主要技术难题是脾脏二级脾蒂的游离解剖。Liu等[6]报道850 例脾脏标本中分别有86%的标本存在2个脾叶动脉分支，12.2%的标本存在3 个脾叶动脉分支，而且相邻脾脏分叶之间有相对无血管区，因此术中结扎脾脏一叶的动静脉可导致在脾脏表面形成缺血带，可精准地切除病灶，同时在脾实质切除过程中失血减少。腹腔镜手术器械的改进使术中出血风险大大减少，有报道借助微波消融术进行腹腔镜部分脾切除术[7]。Ouyang 等[8]报道51例患者术中采用暂时阻断脾动脉干行脾部分切除术，可以减少脾脏切除中的出血。李毅[9]报道应用超声刀钳夹法行腹腔镜脾部分切除术。我们体会手术的关键是二级脾蒂的分离解剖，将病变一级的血管离断。脾周韧带离断应避免过度游离，保证残脾血供，脾上极可由胃短动脉、脾上极血管供血，脾下极可由胃网膜左动脉、脾结肠韧蒂内侧支血管供血。我们一般只将病变侧的脾周韧带游离并离断，残留脾周围的韧带不进行游离，这样可以保证残留侧的脾脏血供，同时避免残留脾脏发生扭转。为减少脾脏手术时创面的出血，我们一般从缺血线向病变侧退缩0.5～1.0 cm离断脾脏实质，这样可以减少术中创面的出血。脾脏实质横断面止血方式较多。莫锋等[10]采用超声刀联合双极电凝离断脾实质，吴宝强等[11]使用Ligasure离断脾实质，郝龙等[12]报道了超声刀联合单极电凝止血离断脾实质。残脾创面我们一般用单极电凝止血，如果单极电凝止血困难，可以采用双极电凝止血。本组中2 例实施3D腹腔镜脾脏部分切除术，3D腹腔镜可以呈现出立体视觉效果，同时具有较大角度调整镜头角度和相对放大作用，对于位置不好的解剖可以发挥优势，对于术中二级脾蒂的解剖精细分离具有优势。

综上，在严格掌握适应证后，腹腔镜脾部分切除术对于脾脏良性疾病是安全可行的，且保留了脾脏及其功能，在临床应用中效果满意。