一例性别认同障碍的心理动力学咨询案例

张文娟 丁兰艳 武成莉

摘 要|本案例是典型的后天成长环境等因素引发的性别认同障碍。来访者出生在母亲主导，父亲缺失话语权的原生家庭模式中。来访者仅完成了生理上的性别确

认，心理上的性别认同发生困难。案例中采用心理动力学咨询方案，重点在于识别来访者的内在心理冲突、防御机制、创伤体验等。通过建立治疗联盟、觉察移情与反移情、倾听和会谈技术等，梳理來访者内在冲突来源。通过咨询， 来访者对自我身份和性别认同有了更深地探索，内在冲突减少，痛苦感减轻。

关键词|性别认同;身份认同;冲突;心理动力学

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1    背景

1.1 案例基本情况

人口统计学资料：F，男，汉族，就读于某理工类大学，大四学生，保研国内名校，家庭经济状况困难，父母均为农民，父亲为上门女婿。家中有三个姐姐， 来访者排行第四，也是家中唯一的儿子。

主诉及求助目标：近一个月，感觉内心很矛盾，很痛苦，脑海中有各种“强迫性想法在打架”。有时感觉这种矛盾被压制下去，但是过一会又会浮现出来。这种状态让自己无法安心学习。生活中也常常感觉到这种矛盾，心情不好。

2021 年 4 月，F 称自己感到非常痛苦，常常有各种想法在头脑中打转，不知道该如何处理。有时感觉自己压抑下去了，有时那种想法又冒了出来，让自己非常焦虑、痛苦，影响到了自己的学习和生活状态。F 感觉自己似乎喜欢上了一个同性朋友，担心自己是同性恋。当听到别人谈论同性恋话题或者在网上看到同性恋的亲密图片时，自己会感觉到紧张和恐惧。最近 F 和那个同性朋友吵架了，闹得比较严重，自己一方面感觉不能接受这种关系的改变，另一方面觉得自己对这个同性朋友好像是情侣的爱恋倾向。这两方面的感受让自己很痛苦， 不知该怎么办。

1.2 家庭情况及重要成长经历

1.2.1   家庭情况

F 的父亲老家在外地，F 在本地有个伯伯，条件比较好。F 说父亲家那些亲戚看不起自己家，不经常来往，对父亲家的亲戚没有太多印象。F 的父母年龄相差一轮，父亲是上门女婿。母亲有五个兄弟姐妹，妈妈的哥哥生病去世了，大姨喝药自杀，妈妈最小的弟弟很小就夭折了，现在就小姨健在，小姨家经济情况比自己家好些。F 的大姐和二姐均已婚，各有一儿一女。三姐未婚，在本地工作。在大姐小时候家庭经济情况不好，所以大姐早早就辍学了。二姐上到初中， 不愿意上，就出去打工了。家里只有三姐和自己念了大学。

F 说父亲是一个脾气特别坏的人，经常有家暴行为，殴打辱骂母亲，也动手打过姐姐，但从未打过自己。父亲常为自己学习优秀感到骄傲，常向别人宣扬 自己的儿子很优秀。这次保研名校，F 并未告知父亲，觉得他只会把这当成宣扬的资本。所以 F 只打电话告诉了母亲，母亲非常高兴。在 F 的心目中，母亲非常勤劳，坚韧。家中几乎是靠母亲在支撑，而父亲虽然最疼爱自己，但其他方 面却很糟糕，脾气大，懒惰，不会与人相处，和自己心目中的男性角色相差太多。

去年父亲生病住院，现在在家基本什么活也不干。

爷爷（实际是姥爷）去世时 F 比较小，没什么印象，听人家说爷爷是比较要强的人，凭自己的能力养家糊口。奶奶（实际是姥姥）十几年前也去世了， 奶奶比较疼爱自己。

1.2.2   成长经历

F 小时候家中贫困，父母生下姐弟四个，全家人都挤在一张大床上。作为家中最小而且唯一的男孩，父亲对 F 管束比较严，严禁 F 和村里的男孩子们玩， 禁止 F 参加一些危险的活动，比如爬山，游泳等。因此 F 只能与女孩玩耍，玩些女孩玩的游戏。由于 F 入学年龄小，上学后，班里的同学年龄都比 F 大，都说 F 就像小弟弟，没有长大成熟。

初中时，F 曾去姨家，有个比 F 大 1 岁的表哥，带着 F 偷看了成人影片， 接触了有关性方面的知识。F 说那个时候自己年纪小，还不是太懂。目前表哥在外地打工，几乎很少见面了。F 说表哥比较不成器，自己不是很敬佩他。

初中阶段，F 也萌生出对女生的好奇心，曾试图与女生交往，但因自己年龄在班中偏小，总是被女生视为弟弟，她们感觉自己不够成熟，没有正式交往。

高中毕业的暑假，F 曾去医院做过一次包皮手术，开始自己挺不好意思，后来觉得要解决这个问题，在县城医院做了手术。

F 说从小到大自己在学习上投入比较多，成绩也比较优异，但在其他方面不够成熟。在镇上读高中时，认识了现在这位同性朋友，F 称他为“哥”，感觉这个哥很成熟，教给自己很多人生道理。F 对他很敬佩，见到他总是感觉很亲切， 想和他待在一起。从高中到现在，F 和他都保持比较密切的联系。

1.3 咨询师和他人观察

F 身材适中，身高中等，大眼，皮肤白，穿一身运动衣裤，一双运动鞋，感觉像中学生，稚气重。咨询时手部时不时会有小动作，两手揉搓，说话时遇到“敏感”的与性有关的词语，脸会微红有羞涩感，眼神有闪躲，有捂嘴的手势，并说“老师，我不知道该怎么说”，有时会有沉默或有欲说还休的状态。

1.4 咨询信息

2021年4 月咨询2 次，从 2021年 12 月至 2022年4 月共咨询6 次，中间因课程冲突和放寒假暂停一段时间，每周 1 次，60 分钟/ 次，期间接受督导 1 次。学校心理咨询免费。

2    评估与分析

2.1 病因分析

2.1.1   心理动力学理解与分析

早期抚养环境和家庭关系等因素引发了 F 的性别认同障碍。

（1）F 出生后，被女性（母亲和三个姐姐）围绕，经常与女孩玩耍，在性心理发展的关键时期没有完成自己性别角色的确认。

（2）F 的父亲有长期的家暴行为，使他对父亲很难产生认同，从而使他性别认同和性别角色学习过程受挫，压抑了他成为男性的愿望。F 的父亲对母亲的暴力也让 F 对于异性间性的接触产生强烈的恐惧和羞耻感，从而很小就开始关注理想中的同性，渴望和同性的亲密行为能够给自己带来关爱和安全感。

（3）F 在心理上卷入父母的冲突中，对于母亲的认同使 F 心理性别角色倾向于女性。在F 的成长过程中，体会到母亲为了维持家庭所忍受的屈辱和不易。父亲的懒惰和无能，母亲的勤劳和能干，两相对比，使得 F 在心理上倾向于认同母亲。

2.1.2   创伤体验

（1）小时候，父亲对母亲的经常性家暴行为。

（2）青春期时，F 和表哥之间的性游戏。

2.1.3   无意识妥协

性别认同的不确定在来访者内心形成冲突，来访者在思维上陷入了强迫和反强迫的妥协，总是体验到理性自己和感性自己之间的冲突。

2.1.4   防御機制

压抑：F 将对性的冲动等排斥在意识范围之外，不愿受其影响。

否认：F 试图通过注意力转移使自己从是否是同性恋的内心冲突中转移开， 试图否定。

理智化：F 常常试图让理性的自己占据优势，而对谈论性等相关话题缺乏情感体验。

升华：F 与同性朋友的友谊部分上是受升华了的同性恋的驱使。

2.2 心理评估

2.2.1   动力性评估

来访者对自己是不是同性恋的不确定引发的内心冲突，实际上反映了来访者在自己的身份认同和性别认同上的冲突。生理上确认自己是个男性，但是心理上却又欠缺男性的部分，来访者的性别认同被卡住了一半。

心理动力学初始评估为自我认识问题，尤其是自我认同、性别认同存在冲突。

2.2.2   移情与反移情以及变化

移情：来访者对咨询师的信任，是正向移情。反移情：咨询师的原生家庭与来访者相似，激发了咨询师帮助来访者的热情。

前两次，来访者非常敏感，对人不信任，总是躲躲闪闪。在治疗初期，来访者的倾诉愿望比较强烈，常常在正式咨询后，还会在 QQ 上询问一些问题，但是对咨询师也是表现出想信任又有顾虑的状态，产生阻抗，中间因课程冲突暂停咨询。再次来到咨询室时，来访者比较愿意说到关于自己的性别认同部分和一些相关的隐私话题。在这个过程中，咨询师一开始也陷入来访者怀疑自己是不是同性恋的那种恐慌和怀疑当中，甚至害怕他就是同性恋以及由此产生的一些可能不好的结果。这里面有咨询师的是非判断。随着咨询的深入，咨询师认识到无论来访者是不是同性恋，这都不是最重要的，最重要的是让来访者认识自己。

3    目标与过程

3.1 目标与方法

从心理动力学的角度，探索来访者性别意识和性别认同的形成，帮助其对自己的性别和性取向有更深的认识，同时学会接纳不完美的自己。

根据初步评估，同 F 协商，共同确定咨询目标：认识自我，探索自己的性别意识，促进性别认同，接纳不完美的自己。

来访者存在神经症水平的冲突和障碍，具有一定的心理学头脑，能观察情感而不在情感上见诸行动以及能通过理解来缓解症状，通常能从心理动力学治疗中获益[1]。因此，经过与来访者协商，采用心理动力学咨询方案，帮助来访者探索自我身份和性别认同，减轻内心冲突和痛苦感。

3.2 咨询过程

咨询共进行了 8 次，第 1、2 次为诊断评估与咨询关系建立阶段，主要是收集资料，建立咨询关系，确立咨询目标。第 3 ～ 6 次为心理帮助阶段，主要是探索性别和自我认识，巩固咨询关系。第 7、8 次是结束和巩固阶段，主要是深入自我探索，巩固与结束咨询关系。

第一阶段（第 1、2 次咨询）

任务：通过摄入性谈话收集来访者的相关资料，与来访者建立良好的咨询关系。询问来访者的基本情况，介绍心理咨询的性质、保密原则等有关事项。通过平等、真诚的交流与来访者建立良好的咨询关系，获得来访者的信任。在咨询过程中，咨询师主要运用倾听技术、情感反应、共情等技术对来访者的恐惧表示理解，使来访者感到温暖，让来访者的恐惧情绪得到一定的合理宣泄。运用开放式提问与封闭式提问收集相关资料，运用具体化技术以及内容反应确定来访者的主要问题。最后与来访者商定咨询目标。

方法：会谈法、倾听技术等。

过程：F 通过 QQ 预约咨询，主要谈到自己的内心存在冲突，怀疑自己是否是同性恋，有时可以压下去，有时又冒出来，感觉很痛苦。

第一次咨询结束后，建议 F 在网上采用量表进行对自己的性取向进行测试， 当时给他推荐了金赛表（http：//vistriai.com/kinseyscaletest/ 和 http：// vistriai.com/gaytest/）来确定自己的性取向。第二次咨询时 F 说结果显示自己是边缘性的同性恋，咨询师解释测试结果只是辅助，还需要进一步来了解自己。咨询结束后，在 QQ 上，F 对于接纳有些矛盾。因为课程时间冲突的原因， 咨询中断，来访者希望自己来进行调节，咨询师给来访者推荐了《接纳不完美的自己》。

第二阶段（第 3 ～ 6 次咨询）

任务：进一步收集资料和加深咨询关系，确立主要问题，并协商咨询目标。方法：会谈法、倾听技术等[1]。

内容摘录：

第三次：最近，同性好友“哥”在复习考研，自己常常去陪他上自习。同 性好友“哥”觉得有些打扰自己，两个人吵架了，自己回到了学校。给他发短信， 他也不回，自己很难受，但是又忍不住想要联系，内心很痛苦。同时又发现这 种状态很像是谈恋爱的情侣间的状态，便对自己是否为同性恋产生了怀疑和担 心，最近自己的状态比较糟糕，常常做不了任何事情。现在已经保研国内著名 学府，也在考虑一个出国留学的机会。

第四次：来访者称上次咨询完，感觉好些了，也能正常做一些事情，但时不时也会想起那位“哥”。在自己去某校保研时，在公共厕所里看到有那种同性恋交往的联系方式，自己有点想联系，但最后还是忍住没联系，自己也感觉那种行为有危险。之前去学校找那位“哥”曾在他的宿舍留宿，那时有忍不住去亲近他的想法，虽然并未发生实质性接触，但自己内心是有这种冲动的。

来访者提到一些原生家庭的情况：父亲脾气特别坏，经常有家暴行为，殴 打辱骂母亲，也动手打过姐姐，但从未打过自己。父亲以儿子学习优秀为骄傲， 常向别人宣扬儿子很优秀。这次保研名校并未告知父亲，自己觉得他只是把这 当成宣扬的资本，只告诉了母亲，母亲非常高兴。在自己心目中，母亲非常勤 劳，坚韧，家中是由母亲在支撑，而父亲虽然最疼爱自己，但其他方面很糟糕， 脾气大，懒惰，不会与人相处，和自己心目中的男性角色相差太多。

来访者谈到自己小时候，家中贫困，全家人都挤在一张大床上。姐弟几个相差两三岁，家庭负担重。因为常与女孩玩耍，总给人“小弟弟”的感觉。

第五次：F 因参加一个毕业生交流活动，稍晚点过来咨询。作为优秀学长代表进行发言，F 穿一身黑色西装，黑色皮鞋，蓝色衬衣，很精干利落，情绪状态也好了很多。F 说那位“哥”和自己又联系了，两个人也说开了很多，自己感觉不再那么痛苦。

来访者回忆在初中时去姨家，比自己大 1 岁的表哥，带着自己偷看了成人影片，接触了有关性方面的知识。目前表哥在外打工，很长时间没见面了，他比较不成器，自己不是太喜欢他，他现在也没有女朋友。

和那个“哥”在一起，自己非常敬佩他，喜欢他。自己曾经买过内裤作为礼物送给他。因为在宿舍发现他的内裤比较破烂。宿舍其他人对他们的关系也有调侃，但也没太当回事。来访者有时会觉得他女朋友很碍事，希望有更多的时间可以和“哥”两个人单独待在一起。

来访者提到感觉和女性发生性行为是罪恶的，有时看到一些相关报道，自 己会非常不舒服，觉得和女性产生性行为是野蛮的，暴力的，是一种罪恶的行为。

动力学理解：来访者回忆了青春期时的第一次与同性发生亲密关系并产生快感，这对于来访者目前的性观念、性意识的形成具有重要影响作用。目前认为那位“哥”是自己心目中理想的男性形象，并担任了自己人生中的生活导师。性别认同没有发展好。对自己是不是同性恋的怀疑，实际是要确认自己“我

是不是个男的”。很多时候自我身份认同与同性恋混为一谈，心理上的性别认同没有完成，很可能发展为双性恋。

第六次：来访者说通过几次心理咨询，感觉情绪状态好了很多。上周末陪 同那个“哥”去考研，两个人住一个标间，当时两个人坐在床边，把腿搭在床上， 自己有性的冲动，但并未做任何动作。两个人聊了很多，感觉很不错。考研期 间，自己也帮了他不少忙。现在自己的状态好转了，但有两个疑惑：第一，自 己状态的好转是咨询的原因，还是自己现在和那个“哥”关系变好的原因？第 二，上次讲过与表哥之间的事情后，感觉自己现在的状态与表哥有很大的关系， 一想到这些，感觉不舒服，也不想再见到表哥。目前，自己也不是那么纠结同 性恋的问题，觉得自己现在的状态挺好的，对自己的认识也有了些变化。

初中階段，自己也萌生了对女生的好奇心，曾试图与女生交往，但因自己年龄在班中偏小，她们感觉自己不够成熟，总是被女生视为弟弟。上大学前的暑假，去医院做过包皮手术，开始自己挺不好意思，后来觉得要解决这个问题， 在县城医院做了手术。

处理：继续心理咨询，加深自我认识。（这次咨询之后，因为忙于毕业设计和寒假到来，咨询再次中断）

第三阶段（第 7、8 次）

任务：巩固咨询效果，结束咨询关系方法：会谈法过程：

第七次：寒假期间，F 与那个“哥”一起去北京游玩，感觉很好。虽然挺亲近，但没有带太多性的想法。现在觉得和那个“哥”就是朋友关系，F 一方面反复告诫自己，他们之间不能是同性恋。另一方面，自己不知道该怎么和女性交 往？一想到与女性结婚、生子等，总觉得自己似乎被社会规则推动着往前走。 可自己本人的自主性意愿在哪里呢？而且 F 发现自己总是被一些男生吸引，看到那些比较会穿着打扮的男生总想多注意他们，但又怕别人怀疑自己是同性恋， 不敢多注视。现在感觉说起同性恋，自己没有以前那么敏感了，能自然谈论一 些相关的话题，但是自己在网上看到同性恋的图片和视频又会觉得恶心。同时 也很迷茫自己不善交往，不知道该怎样和女生相处，感觉自己就是个被动的人。咨询师之前提到的性别意识，自己也不是很明白，周围有人也说自己比较像女生， 到底男性该是什么样？自己也很困惑。

处理：来访者说一开始不是很认同将咨询目标定位自我认识，但后来发现这个目标很准确，确实需要加深自我认识，尤其是性别意识，性别认同需要处理。咨询师尝试将性别认同中来访者比较清晰与不清晰的部分分离开来讨论。

第八次：来访者说前两周有重要事情发生，那位“哥”参加本省一所名校 的研究生复试，初试分数考得挺高的，结果复试被刷下来了。他们在打电话交 流和见面时，那个“哥”都哭了。通过这件事，自己忽然看到一个更真实的对方， 并不像自己想象的那么完美，以前对他是有种仰慕的感觉，觉得自己什么都不 如这个“哥”。以前这个“哥”说，相互学习时，自己总感觉没有什么能让他学习的，现在发现他身上也缺乏自己身上的一些优点，比如果断，坚毅等。另外， 自己也很后悔，当初自己本来想建议这个哥报考外地的知名大学，这些大学的 录取可能更公平些，对本校生和外校生没有太多不同。觉得自己当时应该坚持 自己的意见，但是这个“哥”的家人，比较支持他考本省的名校。

考研復试的时候，这个“哥”住在自己宿舍，感觉自己没有那么强烈想和 他睡在一起的想法。最近和他在一起，也不会有那么强烈地想要和他待在一起 的感觉。上次两个人睡在一起是寒假去北京游玩的时候，当时为了省钱，两个 人要了大床房，办理入住手续的服务员还用怪异的眼神看了他们一眼。和别人 在一起的时候，如果谈到同性恋，F 以前会感觉很不舒服，现在感觉能好些了， 但是自己也不会轻易表达观点，害怕别人认为自己是同性恋。和那个“哥”在 一起时，会谈论一些自己的观点。那个“哥”也会说如果自己是同性恋，他就 不会和自己交往了。去年自己和这个“哥”闹矛盾时，他就发短信说过类似的话。最近觉得再听到别人讨论同性恋或者在网上看到同性之间亲密照片等也不会那 么不舒服了。

来访者提到自己经常会注视男性的内裤，而不是那么注意女性的内衣裤。自己会忍不住想去看男性的内裤。另外，去公共澡堂洗澡，自己也会不好意思。这到底意味着什么？自己直到初中才第一次穿内裤，是大姐给自己买的。一开始不愿意穿，觉得不舒服，后来经常穿那种三角的内裤，为此那个“哥”还笑过自己，说穿三角内裤比较娘。

来访者穿了一双黑布鞋，说是母亲给自己做的。现在母亲仍然经常在家做鞋。自己曾经也给那个“哥”送过一双布鞋，结果被他弄丢了。自己经常和那个“哥” 互穿对方的衣服，自己常穿他的衣服回家，母亲担心有皮肤病传染等健康因素 建议自己不要穿别人的衣服，但自己还是想穿，感觉能互相穿衣服可以显示他 们之间的关系不一般，是更加亲密的关系。

征求案例督导同意，来访者有些迟疑，而且提出有些基本信息是不是可以 修改？比如专业、年级等。害怕别人会猜到自己，不同意录音。说到一些“敏感” 的地方会用手捂住半边鼻子或眼睛，有羞涩感。说到内裤时自己有迟疑。

（告知来访者有一个案例督导的机会，他同意可以报告他的案例。）

对话摘录：

咨询师：上次我们聊到你在性别意识方面有哪些是让自己感觉模糊的地方？ 来访者：老师，我不知道该怎么说，有两个地方。

咨询师：嗯，想到什么说什么，都可以。来访者：我好像有个怪癖。

咨询师：哦？

来访者：我经常注视阳台上挂的内裤。咨询师：男性的还是女性的？

来访者：男性的，女性的内衣裤看得不多。咨询师：那对男性的内裤呢？

来访者：会看一会。

咨询师：自己不自觉地会这样吗？ 来访者：是的，好像就是想看一会。咨询师：你比较关注男性的内裤？

来访者：嗯，还有，就是去公共澡堂会感到害羞。咨询师：嗯。

来访者：老师，你说这是为什么？

咨询师：可能是你把关注点都投注在了男性相关的特征上了。来访者：其实，我是从初中才开始穿内裤的。

咨询师：嗯。

来访者：一开始不习惯，后来才接受了一直穿。

咨询师：我记得你曾经给那个哥哥也买过内裤当礼物？ 来访者：是的，现在想想觉得不会再送内裤给他了。 咨询师：嗯，你的想法发生了改变。

来访者：嗯，我还是不知道为什么自己会很关注内裤。

咨询师：嗯，可以给自己一些时间来慢慢探索，就像之前的一些问题一样， 现在就有了不一样的理解。

来访者：嗯，是这样啊。

……

以上对话是来访者回答咨询师提出的“你在性别意识方面有哪些是让自己感觉模糊的地方？”的问题，来访者提到了自己对男性内裤不由自主地关注和在男性澡堂洗澡的害羞感。咨询师发现这是来访者对于性有关方面的两个困惑， 也被来访者视为自己不可告人的隐私。咨询师以此入手来讨论来访者出现这些行为背后的意义，尤其是对于来访者本人的意义。

4    分析与总结

4.1 咨询效果评估

经过咨询，来访者自述情绪状态明显改善，对自己的成长经历和现有状态有了新的认识，包括自己的性别意识和性别认同，内在心理冲突减少，对自己的接纳更多。来访者与同性朋友间的关系得到改善，痛苦减轻。

4.2 案例评价及反思

（1）  采用心理动力学咨询模式，咨询师对于来访者内在心理冲突意义的理解非常重要。通过会谈和倾听等技术来探索来访者的自我认同和自我意识部分， 包括性别认同的部分。通过本案例咨询，咨询师对于同性恋有了更加深刻的理解， 同时认识到性别认同障碍个体的困难并不仅局限在性别认同上，往往还会存在 自我身份认同的困惑。

（2）  在咨询关系中，咨询师不断觉察咨询过程中的移情和反移情，同时学习运用移情和反移情来进行工作。在反移情的部分，对咨询师自己也是一个重新的认识。

（3）  来访者之前是咨询师选修课的学生，并添加了咨询师的 QQ。咨询时，来访者有时会在 QQ 上给咨询师发信息。高校心理咨询师难免会有师生关系和咨询关系的双重关系。在双重关系中，咨询师需要时刻注意边界。必要时与来访者讨论边界，达成共识。

（本案例发表已经征得来访者知情同意，经过技术处理后使用，在此深表感谢。）

参考文献

[1]Robert J Ursano，Stephen M Sonnenberg，Susan G Lazar.心理动力学心理治疗简明指南：短程、间断和长程心理动力学心理治疗的原则和技术[M].林涛、王丽颖，译.北京：人民卫生出版社，2010.

A Psychodynamic Counseling Case of Gender Identity Disorder

Zhang Wenjuan   Ding Lanyan  Wu Chengli

Mental health education center， Xidian University， Xian

Abstract： This case is a typical gender identity obstacle caused by factors such as acquired growth environment. The visitor was born in the original family model dominated by the mother and the father lacked the right to speak. The visitor only completed the physiological gender confirmation， and the psychological gender identity was difficult. In the case， the psychodynamic counseling scheme is adopted， focusing on identifying the visitors internal psychological conflict， defense mechanism， traumatic experience， etc. Through the establishment of treatment alliance， awareness of empathy and anti-empathy， listening and talking technology， sort out the sources of internal conflicts of the visitor. Through consultation， the visitor s has a deeper exploration of self-identity and gender identity， and internal conflicts and pain reduced.

Key words： Gender identity; Identity; Conflict; Psychodynamics