血栓弹力图对小儿先天性心脏病术后凝血异常的应用价值

李沛颖,何玺玉,杨红艳,岳娇娇,黄信生

(1.解放军总院第五医学中心南院区儿科,北京,100000;2.北京安贞医院心脏外科,北京,100000)

术后出血是小儿心脏外科常见并发症[1]。婴幼儿凝血功能尚未发育成熟,重度紫绀患儿长期缺氧合并体循环肺循环血流比例失调,多伴有获得性凝血功能障碍,复因术中体外循环的影响,患儿术后出血的风险增加[2]。调查显示,2%～5%患儿需再次开胸止血或补充血制品,故检测术后凝血功能对减少术后并发症发生及死亡意义重大[3]。血栓弹力图(Thromboelastogram,TEG)可动态监测凝血过程,可完整的监测凝血及纤维溶解的全过程,鉴别凝血异常的原因[4]。已有研究指出,TEG 可及时预测心血管手术患者围术期出血,鉴别手术操作及凝血功能紊乱诱发的异常出血,为医师决定再次手术或纠正凝血功能提供可靠依据[5]。本实验将TEG 用于先天性心脏病患儿,评估患儿术后凝血功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年1月～2021年1月我院收治的100 例先天性心脏病患儿为对象。入选标准:均为先天性心脏病患儿;接受手术治疗;接受TEG 检查;入组患儿家属对本研究知情。排除标准:存在手术禁忌症;不能接受随访者。100 例患儿中男性54例,女性46 例,年龄3 d～13 岁,平均年龄(22.31±13.82)个月,疾病类型:室间隔缺损35 例、简单先天性心脏病房间隔缺损10 例、肺静脉异位引流3 例、主动脉瓣病变6 例、主动脉弓缩窄2 例、复杂心脏病畸形法洛四联症10 例、肺动脉闭锁5 例、大动脉转位4例、二尖瓣或三尖瓣关闭不全7 例、单心室3 例、冠状动静脉瘘1 例(86)、肺动脉狭窄3 例、右室双出口2例、左冠状动脉起源异常1 例、肥厚型心脏病1 例、其他7 例。根据患儿是否存在左向右或双分流并且血氧饱和度≤90%,将患儿分为紫绀组(n=29)和非紫绀组(n=71);根据患儿年龄进行亚组划分。

1.2 方法 患儿术后返回病房后采集2 mL 血液,进行TEG 检测(5000 TEG-CK 检测仪),参数:R 值(凝血反应时间),是血液标本开始检测到纤维蛋白形成的时间;K 值(凝血形成时间),凝血开始至TEG 描记图振幅达到20 mm 所需时间;Angle(凝固角),血凝块形成点至描记图最大曲线弧度切线与水平线的夹角;MA 值(最大振幅),血凝块的绝对强度。R 值正常范围为4～9 min,＜4 min 提示凝血因子活性增高,＞9 min 凝血因子缺乏;K 值正常范围1～3 min,Angle 正常范围46～76°,K 值＜1 min 和/或Angle＞76°提示纤维蛋白原功能增强,K 值＞3 min 和/或Angle＜46°提示纤维蛋白原功能低下;MA 值范围50～70mm,MA值＜50 mm 提示血小板功能低下,MA 值＞70 mm 提示血小板功能增强。

1.3 统计学处理 数据处理用SPSS 20.0。计数资料用n(%)表示,采用χ2检验。计量资料用(±s)表示,采用F/t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后TEG 参数水平(表1)年龄低于1 岁患儿紫绀组与非紫绀组R 值、K 值、Angle、MA 值未见差异(P＞0.05);年龄1～3 岁患儿出现紫绀K 值低于非紫绀患儿,Angle 值低于非紫绀患儿(P＜0.05),两组R 值、MA 值未见差异(P＞0.05);年龄≥3 岁患儿紫绀组R 值、K 值高于非紫绀组,Angle 值低于非紫绀组(P＜0.05),两组MA 值未见差异(P＞0.05)。

2.2 两组术后各组TEG 异常结果发生率(表2) 不同年龄亚组患儿凝血功能分析显示,年龄＜1 岁患儿凝血异常风险较高,非紫绀组患儿随年龄的增加,各凝血成分异常发生率趋于降低,但紫绀组患儿在1～3岁纤维蛋白原缺乏及血小板功能低下发生率升高。

表2 两组术后各组TEG 异常结果发生率比较[n(%)]

年龄1～3 岁组别 n R 值(min) K 值(min) Angle(°) MA 值(mm)紫绀组(n=29) 6 5.78±0.20 2.53±0.18 59.85±1.57 49.46±1.33非紫绀组(n=71) 22 5.73±0.14 2.08±0.06 61.93±0.55 49.70±0.68年龄≥3 岁组别 n R 值(min) K 值(min) Angle(°) MA 值(mm)紫绀组(n=29) 10 6.04±0.16 2.63±0.25 59.44±1.58 49.71±0.61非紫绀组(n=71) 25 5.57±0.10 1.86±0.05 64.59±0.42 50.07±0.45

3 讨 论

术后出血在小儿心脏外科中较为常见,异常出血的发生率约40%[6]。先天性心脏病患儿自身凝血功能存在异常,复因术中体外循环的影响,患儿术后出血的风险明显升高[7]。已有大量证据显示,TEG 在心脏手术围术期出血应用方面效果较好[8]。一项荟萃分析结果显示TEG 用于儿童和成人出血后止血可有效降低术后死亡率,减少血制品的输入[9]。故TEG可指导的输血。

先天性心脏病患儿凝血系统储备功能较健康儿童差,已有报道指出,1 岁以内为先天性心脏病患儿凝血纤溶功能出于正常的低限[10]。体外循环为心血管手术患者术后出血、凝血异常的主要原因,体外循环管路可激活患者的凝血过程,消耗凝血因子、纤维蛋白原,引起血小板功能受损。故先天性心脏病患儿术后凝血成分可发生一定程度的改变,其中紫绀较为常见。患儿术前长期的缺氧可造成机体肺血流比例失调,导致获得性凝血功能障碍。血小板的寿命较短,又因手术复杂转机时间增加,与非紫绀患儿比较,紫绀患儿术后凝血异常的发生率明显较高,且凝血因子缺乏即纤维蛋白原缺乏加重。国内有血者发现,给予高红细胞比积的发绀型的先天性心脏病患儿输注血小板可纠正患儿的凝血功能。