俯卧位通气对伴或不伴间质性肺疾病的急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响

拓荣荣,魏 萍

(1.榆林市第一医院急诊科,榆林,719000;2.铜川市人民医院呼吸与危重症医学科,铜川,727000)

急性呼吸窘迫综合(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是临床常见的危重急症,该病的预后差,病死率高[1]。此前有课题组在总结中重度ARDS治疗六步法策略时,对俯卧位通气(PPV)的应用时机达成共识[2]。然而PPV 为非生理体位,其禁忌证较多包括颅内高压、脊柱损伤、骨折、腹部手术及中度血流动力学异常等[3]。部分ARDS 可合并间质性肺疾病(ILD),该类患者多伴有右心功能不全或肺血管改变等,接受PPV 治疗时患者的血流分布情况报道减少[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018.4～2021.4 收治的80 例中重度ARDS 患者为对象。纳入标准:确诊为中重度ARDS;入组患者对本研究知情。排除标准:合并颅内高压;存在出血倾向者;合并脊柱损伤;近期接受外科大手术治疗;严重肝肾功能异常。依据是否合并ILD分为ILD 组(n=38)和非ILD 组(n=42)。ILD 组年龄32～70(53.20±16.50)岁,男22 例,女16 例。非ILD 组年龄35～7(54.87±15.97)岁,男28 例,女14例。两组一般资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 PPV 实施:患者取俯卧位,头偏向一侧,表面面部受压,两侧手臂向上伸直,双肩下、骨盆下垫软垫,防止腹部受压,期间保持静脉导管、气管插管、呼吸机管道通畅。调整镇静及肌松药物达到理想深度,维持患者循环灌注。检测患者血流动力学指标中心静脉压(central venous pressure,CAP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、每博变异率(variation rate per 计量资料(±s)用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标(表1) ILD 组及非ILD组患者PPVmean ScvO2 水平升高,HR、MAP 水平降低(P＜0.05);与PPV+2 比较HR 水平降低(P＜0.05);与PPV-1 比较,ILD 组PPV+2 时MAP 水平降低(P＜0.05)。

表1 两组血流动力指标水平

2.2 PPV 干预前后凝血功能(表2) 两组都倾向低凝。

表2 PPV 干预前后凝血功能比较

3 讨 论

中重度ARDS 患者的病情多较危重,死亡率高[5]。接受PPV 治疗时,受到重力影响,机体的血流重新分布与非ILD 患者有区别,ILD 患者的基础肺顺应性较差,PPV 治疗时胸腔压力较高,回流较少,ScvO2 水平在ILD 组及非ILD 组未见差异,提示两组患者的全身血液灌注均得到改善[5]。同时笔者发现PPV 后非ILD 组换则会SVV 降低,而在ILD 组升高,提示PPV 治疗后对非ILD 患者有效循环血容量的改善效果优于ILD 患者。两组MAP 水平在PPV 均降低,其原因可能为PPV 时患者需维持适当的镇静深度,因此MAP 在PPV 治疗后存在降低的趋势。两组患者CAP 水平PPV 前后未见差异,其原因可能为PPV 保持头高脚底的体位,胸腔内压力升高有一定的限度,故CAP 水平变化不明显。本文进一步观察PPV对其他血凝的影响,结果显示PPV 后两组均有所升高[6]。