低体重紫绀型婴幼儿先天性心脏病手术的麻醉管理

冯 龙，陈婷婷，周 琪，王文瑞，武书玲，王 刚

低体重紫绀型婴幼儿先天性心脏病手术的麻醉管理

冯 龙，陈婷婷，周 琪，王文瑞，武书玲，王 刚

［摘要］：目的 总结和探讨低体重紫绀型婴幼儿先天性心脏病手术的围术期麻醉管理方法。方法 回顾分析2012年5月至2014年12月26例紫绀型婴幼儿［年龄3～24（9）个月，体重3．4～10（7．73±1．8）kg］先心手术的临床资料。除常规监测外均行有创动脉压和中心静脉压监测，诱导后行机械通气，全凭静脉维持麻醉。记录体外循环时间、升主动脉阻断时间、输血量、术后拔管时间、并发症和死亡率。结果 平均体外循环时间（133．8±28．4）min，升主动脉阻断时间（92．2±23）min。术后5例发生低心排综合征，4例发生气胸；3例行二次气管插管；3例行床旁腹膜透析；术后拔管时间73．7（6．8～211．5）h；无1例死亡。结论 合理调控分流量和方向以维持氧合和循环稳定，预防和避免术后肺部并发症和低心排综合征是保证低体重紫绀型婴幼儿先天性心脏病手术围术期安全和提高预后的关键。

［关键词］：麻醉；先心病；婴幼儿；紫绀；手术

作者单位：100853北京，中国人民解放军总医院心血管外科

The anesthesia management for cardiac procedures in infants of low body weight with cyanoticcongenital heart disease

Feng Long，Chen Ting－ting，Zhou Qi，Wang Wen－rui，Wu Shu－ling，Wang Gang
Department of Cardiovascular Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author：Wang Gang，Email：anesth301＠aliyun．com．cn

［Abstract］：Objective To summarize the anesthesia management strategies for cardiac procedures in infants of low body weight with cyanotic congenital heart disease．Methods Twenty six infants［9（3－24）Mouth，Weight 7．73±1．8（3．4－10）kg］received surgi⁃calrepair of cyanotic congenital heart disease fromMay 2012 to December 2014were retrospectively analyzed．All received fast track in⁃duction and totally intra－venous anesthetic maintenance and continuous monitoring of the invasive blood pressure and the central venous pressure during the operation was conducted．The data of cardiopulmonary bypass and aortic cross clamping times，transfusion，me⁃chanical ventilation times，complications and mortality was recorded during the perioperative period．Results All infants were smooth⁃ly operated on．The mean cardiopulmonary bypass time was 133．8±28．4 min，and aortic cross clamping time was 92．2±23 min．After the operation，the mechanical ventilation support was continued 73．7（6．8－211．5）hours．low cardiac output syndromes occurred in 5 in⁃fants and 4 cases of pneumothorax，4 cases of peritoneal dialysis and 3 cases of reintubation were noted and no infants died post－opera⁃tively．Conclusion The infants of low body weight with the complicated cyanotic congenital heart disease have critically illcondition before the operation．Reasonable management to regulation the bypass direction and volumes to maintain the satisfactory oxygenation and hemodynamic stability，while avoidingpulmonary complication and low cardiac output syndrome postoperatively，are the key points to ensure perioperative security and improve patient＇s prognosis．

［Key words］： Anesthesia；Congenital heart disease；Infants；Cyanotic；Surgery

低体重紫绀型先天性心脏病患儿由于年龄小、体重低、各脏器发育不完善、长期缺氧、心内畸形引起的复杂病理生理改变以及肺动脉高压等问题对麻醉和外科医生提出很大的挑战。在儿童心脏手术和非心脏手术对比研究后发现，儿童心脏手术与麻醉相关的死亡率明显增高［美国为（115．5∶10 000比1．6∶10 000）和澳大利亚为（127．1∶10 000比8．2∶10 000）］。造成以上结果的主要危险因素包括：年龄（新生儿或＜1岁的婴儿风险明显增加）、心脏手术、生理状态较差、ASA≥Ⅲ、全麻、急诊手术［1］。所以，如何在低龄、低体重紫绀型婴儿先天性心脏病手术中选择合理的麻醉管理方案和术后管理策略是保证婴幼儿安全，降低并发症和死亡率的关键。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年5月至2014年12月期间，同一手术团队共完成紫绀型先心手术26例（完全性肺静脉异位引流3例，右室双出口2例，法洛四联症21例），其中男性10例、女性16例。年龄9（3～24）月，平均体重3．4～10（7．73±1．8）kg，左室射血分数68．5（50～81）%，术前10例有重度肺高压，平均肺动脉压（73．6±23．8）mm Hg；术前脉搏氧饱和度为81．35（44～91）%。

1．2 麻醉方法 术前45 min肌注东莨菪碱0．02～0．03 mg。入室后面罩吸氧，连接无创动脉压、ECG、脉搏氧饱和度（SpO2）后开始麻醉。麻醉诱导用药为咪达唑仑0．1 mg／kg、舒芬太尼1～1．5 μg／kg、哌库溴铵0．1 mg／kg或顺式阿曲库铵0．2～0．3 mg／kg，插管后行机械通气。诱导后于右侧颈内静脉放置4 F双腔中心静脉导管，并经股动脉穿刺建立有创动脉压监测。术中监测包括ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、中心静脉压（CVP）、肛温和鼻咽温、尿量。持续泵注丙泊酚（2～4 mg／（kg·h）及间断静推舒芬太尼和肌松药维持麻醉，舒芬太尼用药总量为10～15 μg／kg。术中出现低血压时静注去氧肾上腺素（10～50 μg／次）或持续泵入多巴胺［4～12 μg／（kg·min）］维持血压。

1．3 手术方式和体外循环 体外循环使用TERU⁃MO CAPIOX RX05 BaBy－RX膜肺氧合器和新生儿体外循环管道。体外循环预充液中常规添加5 mg／kg甲泼尼龙，另5 mg／kg甲泼尼龙麻醉诱导后经外周静脉静滴。消毒铺单完毕后正中开胸，肝素化后经升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环，体外循环期间主泵流量100～150 ml／kg。心肌保护采用冷HTK液（40～50 ml／kg）经主动脉根部灌注，体外循环过程中维持鼻咽温在28～30℃之间，灌注压在30～40 mm Hg之间。复温过程常规使用超滤技术，和／或在体外循环停止后依情况加行改良超滤技术。

1．4 统计方法 数据统计均用SPSS13．0统计，计量资料符合正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计数资料用中位数（最小值，最大值）表示，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 26例婴幼儿全部顺利完成手术。体外循环时间平均（133．8±28．4）min，升主动脉阻断平均（92．2± 23）min，停机后鱼精蛋白充分中和肝素后开始使用血制品，包括新鲜冰冻血浆平均（1．9±0．8）U，红细胞平均（1．3±0．5）U，1例使用冷沉淀5．0 U，4例各使用血小板1 U。

2．2 停机后所有婴幼儿均需使用大剂量的多巴胺10～20 μg／（kg·min）或联合多巴酚丁胺5～10 μg／（kg·min）维持血压稳定和辅助心脏收缩。6例婴儿发生明显的低心排综合征，其中4例需增加使用肾上腺素0．01～0．03 μg／（kg·min），2例使用米力农。术后4例发生气胸在床旁紧急行胸腔闭式引流术。3例婴儿术后因痰多、肺部感染等原因行二次气管插管；2例婴儿出现少尿，血压低在补充容量和给予大剂量血管活性药物后仍不能维持有效灌注压后行床旁腹膜透析，1例婴儿因术后发生毛细血管渗漏综合征而行床旁腹膜透析。

2．3 术后拔管时间为73．7（6．8～211．5）h；无死亡。

3 讨 论

最常见的紫绀型先天性心脏病是法洛四联症，还包括完全性肺静脉异位引流、单心室、右室双出口、室缺合并艾森曼格综合征等疾病。长期缺氧使该类婴儿较同龄健康婴儿各脏器发育和体重增长明显减缓，术前用药应少量谨慎以防药量过大抑制呼吸和影响分流而诱发缺氧发作。肺动脉高压患儿术前用药较其他患儿更易引起动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞45 mm Hg和／或SpO2＜90%［2］。术中除常规监测还需行有创动、静脉压穿刺测压。

紫绀型婴儿手术麻醉诱导时应防治诱导期缺氧和低血压发生，因吸入麻醉药诱导速度较慢而静脉麻醉药诱导速度增快，应合理调控药物剂量和麻醉深度。如果发生低血压可静推去氧肾上腺素（10～50 μg／次）和适当加快输液纠正。氯胺酮具有不影响全身血管阻力，咪达唑仑和依托咪酯也对心血管系统的影响也非常小，是该类心脏手术麻醉诱导常用药［3－4］。笔者在术中主要采取全凭静脉麻醉方法并取得很好的麻醉效果，有研究在紫绀型婴儿分流手术中使用地氟烷联合小剂量阿片类止痛药与大剂量阿片类止痛药为主的全凭静脉麻醉方案相比，吸入麻醉药联合小剂量阿片类止痛药可降低术后机械通气和ICU时间，以及缩短住院天数，且两组围术期的发病率和死亡率无差异［3］。此外，对于术前合并肺动脉高压的患儿可选择吸入麻醉药或伊洛前列腺素类药物。有研究证实异氟烷和七氟烷对肺血管扩张作用具有临床意义，可作为肺动脉高压患者平衡麻醉的一部分［5］。

明确了解心内畸形引起的复杂病理生理改变并据此调控全身血管阻力和肺血管阻力是紫绀型先心病手术麻醉管理的关键。在正常心指数范围内，混合血的有效饱和度与肺部氧合血的多少成线性相关，氧合功能下降的心脏疾病患者全身动脉氧饱和度可反映肺血［5］。此外，低氧血症和肺泡低氧血症是增加肺血管收缩的独立因素，当氧分压低于60 mm Hg时可增加肺血管阻力，同时呼吸性和代谢性酸中毒也可增加肺血管阻力，PaCO2的变化和肺血管阻力和肺高压相关［4］。所以，在术中应避免高碳酸血症、酸中毒、低氧血症、左房压增高和肺血流增多发生，并维持一定的麻醉和镇痛深度预防缺氧发作和肺动脉高压危项。分流量相对固定的病变（完全性肺静脉异位引流）增加吸入氧浓度可能不会显著改善动脉氧合，但在诱导后实行控制性通气后可减轻低氧造成的肺血管收缩和稍微改善氧合。此外，在行颈内静脉穿刺、给药、抽血、开胸、打开心包腔建立体外循环等操作过程中需警惕防止气体进入体内发生空气栓塞［6］。

该类手术停机后常需大剂量的血管活性药物（多巴胺10～20 μg／（kg·h）和／或多巴酚丁胺5～10 μg／（kg·h）辅助心脏收缩和维持循环。造成以上结果可能与未成熟心肌细胞能量储备少，对缺血缺氧敏感以及术中缺血再灌注损伤等原因有关。有文献也指出由于新生儿心肌发育不成熟和缺少β肾上腺素能受体，较大剂量多巴胺［6～20 μg／（kg· min）］能适当增加心肌收缩力［7］。对心脏切口大（法洛四联症右室切口）和需大补片矫正畸形的手术，术后应把心率维持较快水平以防发生右心功能不全或右心衰。此外，该类手术停机后止血较困难和关胸时间明显较长，可能与体外循环时间长，预充液对血液稀释，凝血因子消耗，以及术前血液中血浆和其它有效凝血成分减少等因素有关。停机中和肝素后应即时给予新鲜冰冻血浆以提高凝血功能和补充容量，本组婴儿使用新鲜冰冻血浆为（1．9±0．8）U。有文献证实紫绀型儿童的年龄（尤其年龄＜6个月）可明显影响术后失血，主要与凝血系统的不成熟尤其是纤维蛋白原功能有关，停机后出血应首选纤维蛋白原治疗［8］。

婴儿对低氧敏感，咳嗽反应差，气道较狭窄，气管插管位置不当或移位等原因在术后常发生肺不张和呼吸道感染。本组婴儿术后有3例因痰多不易咳出和纤维支气管镜不易吸引、肺部感染等原因行二次气管插管。4例婴儿术后因氧饱和度不明原因下降，紧急床旁胸片后诊断为气胸后行闭式引流术症状马上改善。导致该并发症的原因可能与婴儿胸膜较薄，外科操作或鼓肺时潮气量太大损伤胸膜等因素有关。2例婴儿因术后出现少尿，血压低时经补容量和给予大剂量血管活性药物后仍不能维持有效灌注压后行床旁腹膜透析，1例患儿因术后发生毛细血管渗漏综合征而行床旁腹膜透析。笔者体会当婴儿发生以上症状时应尽早果断采取腹膜透析，本组3例婴儿最后都取得很好的疗效。Skippen等［9］也认为对于术后出现少尿，伴尿潴留、酸中毒、高血钾、常规治疗效果不佳应尽早行腹膜透析治疗。

综上所述，低龄、低体重紫绀型婴儿行先心手术时，由于心内畸形引起复杂的病理生理改变，手术和体外循环时间长，以及并发症高和多等原因。围术期根据不同病理生理改变和解剖特点而制定个体化麻醉管理方案以调控分流量和方向而维持氧合和循环稳定，熟练掌握婴幼儿动、静脉穿刺特点，预防和避免术后发生肺部感染和低心排综合征等并发症，是保证该类手术安全和预后的关键。

参考文献：

［1］Gonzalez LP，Piqnaton W，Kusano PS，et al．Anesthesia－related mortality in pediatric patients：a systematic review［J］．Clinics （Sao Paulo），2012，67（4）：381－387．

［2］Alswang M，Friesen RH，Bangert P．Effect of preanesthetic medi⁃cation on carbon dioxide tension in children with congenital heart disease［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，1994，8（4）：415－419．

［3］Malhotra P，Mychaskiw G，Rai A．Desflurane versus opioid anes⁃thesia for cardiac shunt procedures in infants withcyanotic congen⁃tial heart disease［J］．Anesth Pain Med，2013，3（1）：191－197．

［4］Tharakan JA．Admixture lesions in congenital cyanotic heart dis⁃ease［J］．Ann Pediatr Cardiol，2011，4（1）：53－59．

［5］Friesen RH，Williams GD．Anesthetic management of children with pulmonary arterial hypertension［J］．Paediatr Anaesth，2008，18（3）：208－216．

［6］Watkins SC，Mccarver L，Vanbebber A，et al．Venous air embol⁃ism leading to cardiac arrest in an infant with cyanotic congenital heart disease［J］．Case Rep Anesthesiol，2012，208430．

［7］晏馥霞，李立环，主译．小儿心脏麻醉学［J］．第四版．北京：人民卫生出版社，2008，344．

［8］Faraoni D，Van der Linden P．Factors affecting postoperative blood loss in children undergoing cardiac surgery［J］．J Cardio⁃thoracic Surg，2014，9：32．

［9］Skippen PW，Krahn GE．Acute renal failure in children undergo⁃ing cardiopulmonary bypass［J］．Crit Care Resusc，2005，7（4）：286－291．

·病例报告·

修订日期：（2015⁃09⁃07）

收稿日期：（2015⁃08⁃06）

通讯作者：王刚，Email：anesth301＠aliyun．com．cn