基于疏调气机汤治疗中医关格的探讨

张大宝 张春燕 张怡民 秦竹

摘要：关格在现今中医内科的治疗论述主要以汉代医家张仲景《伤寒论》所记载的内容为依据。关格涉及脾肾两脏的亏损，湿浊瘀毒的阻滞，人体气机升降失司，损伤人体气血，阴阳失于平衡。通过对关格主要症状和病因病机的分析归纳，疏调人体气机汤在“一体两翼”的学术思想的引领下，能够条达畅通人体气机升降出入之运行，先后天之本兼顾，调气理血，平衡阴阳。对于关格病的治疗既能有效施治，又从疏调人体气机层面加以扩展与深入研究，能够开阔临床治疗的路径。

关键词：关格;张震;疏调气机汤

中图分类号：R22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0017-03

疏调人体气机汤为云南省第一位国医大师张震教授自拟的一首疏调基础方剂。张老确立的“疏调人体气机理论”，已经在临床各科病症的治疗中发挥重要作用。疏调气机汤作为张老的十个疏调方的基石。此方可以应用于气机失于调达所导致的关格。该方具有疏肝为先，调顺畅达周身气机;调理脾肾，两翼相辅的突出特点。该方在张老的临床实践中取得了非常显著的治疗效果。作为疏调学派的后学者，迫切需要将张老的疏調思想和经验名方进行完整的梳理，进一步探析用药组方配伍含义。为更好的发扬张震国医大师的疏调气机学术思想，精准的指导临床治疗关格提供基础理论依据。

1 中医之关格

1.1 关格之中医概念 中医古籍文献中有关“关格”之论述颇多，在历代本草类，医经类，伤寒类，方书类书籍中，分别记载了关格之病因、病机、方证与药物等内容[1]。本文所阐释之关格，以汉代医家张仲景《伤寒论》记述之内容为准绳。关是指小便不通，格是指吐逆，为本病的主要症状内容进行阐释。关格是由于脾肾两脏阳气衰微，温化功能减退，湿浊之邪滞留体内，三焦失于畅通，气化功能不足的一种危重病症[2]。

1.2 关格之病因病机 关格之病以小便不通，恶心、呕吐为主而又兼有其他各种虚损症状。关格可由多种肾脏系统疾病转化而来。外邪侵袭，饮食劳倦，病程迁延，治疗不当等均可损伤脾肾阳气;亦有人体脾肾两脏素虚，温化之力不足，浊毒壅滞三焦者。本病初以脾肾阳虚为本，浊毒之邪壅滞为标。病初主要在脾肾，而以肾脏为先。病程迁延，又可延及它脏，而成本虚与标实同在，寒热交错之证[3]。

1.3 关格之医治法要 明代医家王肯堂精准阐明本病的治疗原则为“治主当缓，治客当急”。关格为病，脾肾两脏虚损为本，进而造成气血亏虚，阴阳失调，治疗应当缓图调补，以期固本培元，增强生机。湿浊毒邪壅塞为标，进而伤阴损阳，应该速效除邪，减少病邪的进一步侵损，以期调整机体，使疾病不再继续发展。关格的治疗要攻补兼施，补益虚损与祛除浊邪两顾。总体而言，在疾病之初，应主以健脾温肾，兼治其标;疾病中晚期，重视湿浊瘀毒的清除，更加注重人体先后天之本的治疗恢复[4]。

2 疏调气机汤简介

2.1 “一体两翼”之学术思想 张震国医大师创立的疏调人体气机学术思想已经广泛应用到临床实践中。作为一名有着半个多世纪临床治病诊疗经验，中医理论根底扎实的资深医学泰斗，张老认为在实际临证中应有的思想“欲求临床疗效的提高，勿忘对机体气机之疏调”，深刻地影响着医者们在疾病诊疗过程中的判断，扩展延伸着临证的思路与治疗方法。疏调思想之精髓在于提升肝脏的功能发挥，同时又兼顾人体先后天之本的功能，“一体两翼”之学术思想理论，内涵丰富，应用广泛，影响深远，特色鲜明[5]。

2.2 疏调气机汤组成 柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，紫丹参10 g，川芎10 g，枳实10 g，杭白芍12 g，白术10 g，淮山药20 g，仙灵脾15 g，云茯苓15 g，楚薄荷6 g，生甘草6 g。

2.3 疏调气机汤功效主治 该方调达肝气，补养肝血，体用兼顾，以达理气疏肝肝郁之功，健脾促进生机，强肾培元固本，调理气之运行和补充血之耗伤，协调人体阴阳与升降出入之功能。适用于情志伤肝，肝郁难解，少阳枢机不畅，气机壅阻，人体先后天之本虚损，气血耗损亏虚，阴阳失衡之病[6]。

3 疏调气机汤治疗中医关格之探讨

3.1 疏肝理气，通利三焦 《叶氏医案存真》：“关格者，愚意离愁郁结，病属七情。”清·傅山《傅山男科》：“怒气伤肝……而成此症，以开郁为主。” 近代名医秦伯未在《清代名医医案精华》：“抑郁伤肝，……清阳无以舒展，浊阴上僭，致成否象。” 可见关格之为病，当有情志之因。可见抑郁，愤怒可以影响肝脏功能，木气横逆影响中焦，致使人体气机运行失常。治疗当以理气疏肝解郁，恢复气机运行。彭培初教授[7]认为本病存在着少阳枢机不利的情况。柴胡，主入足厥阴经。《雷公药性赋》：“（柴胡）疏通肝木，推陈致新。”柴胡最善调理肝气，对肝郁气滞之病最为适用。香附，辛、微苦，平。归肝、三焦经。《本草衍义补遗》：“（香附）凡血气药必用之，”香附芳香辛行之力能疏理肝气。郁金，味辛性苦，寒。归肝、胆、心经。《本草经疏》：“（郁金）血分之气药”，能入肝经行气又能解郁。疏调气机汤中以上3味配伍能够疏肝理气解郁，调畅情志，又能调理人体三焦壅滞之气机，以复升降。正和本病气机滞留不行，三焦壅阻之候。杭白芍，酸敛进足厥阴血分，补养肝血，敛肝防亢逆。肝者体阴而用阳。诸药相参，体用同调，散敛同收，正和肝性。疏调气机汤对于情志伤肝以及病变过程中的气机壅阻，有突出效果。

3.2 温肾填精，固本培元 关格之病，以肾为要。当代名医岳美中明确了本病之关键在肾阳衰微，气化失司。“肾为胃关，职司开合”。肾脏因阳气微弱，造成不能主司开阖，而形成尿闭之证，病位关键在在肾。肾于人体最为重要，乃是真气本源，阴阳之本始。人体五脏六腑阴阳皆赖于此，肾脏之虚损，因人体是一个整体，其他皆受影响。肾为藏精之脏，精能化血，肾脏功能减退，影响精血化生。肾为命门，蕴藏真火，命门不足则不能温暖中焦之脏导致阳气衰惫，水湿代谢受阻。肾与膀胱相表里，肾脏阳气微弱，膀胱功能失常，水液停聚，而成小便不通。《中藏经》：“水者肾之制也”。对于肾脏虚衰之关格，治疗当注重补肾填精，固本培元，增阴复阳，以期肾脏功能正常发挥。仙灵脾，性微温，主入下焦，填精补髓之佳品，长于温补下焦脏腑阳气。《滇南本草》：“（仙灵脾）兴阳，强筋骨”。云茯苓，补泄同具，补益中焦，又能温暖腰膝，利小便祛湿邪。《日华子本草》：“（茯苓）补五劳七伤，暖腰膝”。茯苓能入膀胱，使中焦脾胃之气透之于下而淡渗湿邪。淮山药，三焦气阴并补，补肾气益肾阴。《药鉴》：“（山药）气温，味甘平，无毒。治诸虚百损，疗五劳七伤。”甘草，补气之力亦优，有利于虚损之恢复。以上诸药配伍，肾气肾精得充，肾之阴阳得复，故能正常发挥肾之正常生理功能。

3.3 顾护脾胃，以填生机 关格者肾虚难以恢复，则脾必衰微。脾胃乃是人体生机之源，脾胃乃是人体气血充盛的重要脏腑。《医径句测》：“盖人身之气血津液，皆有中焦造作酝酿出来，……无待于五脏六腑之造作”。脾胃两脏功能减弱，则气血化生难续，不能充盈机体，诸脏失于荣养随之虚损。叶天士言：“上下交损，当治其中”。孙洽熙言：“关格，系因中气颓败，浊邪壅塞，升降导致”。肾寒脾弱，浊邪闭阻，升降不调，治疗当健脾恢复升降之能，兼需祛湿除水[8]。五脏虚损，应调理脾胃之功能，一则增进食欲促进营养物质的消化吸收与药物的吸收;二则脾胃强盛，气血充盈丰厚，精血同源，助肾精盈旺;三则脾胃主司人体气机升降，脾胃功能提升，有利于疾病转归。白术，主入中焦，补气之力优，又能除湿行水。《日华子本草》：“（白术）治水气，利小便，止反胃呕逆。”白术能促进体内水湿之邪的消除，通利小便，又能止呕，正和本病主证。云茯苓，健运中焦脏腑弥补机体亏损。《伤寒明理论》：“（茯苓）渗水缓脾。” 《医学启源》：“（茯苓）除湿，和中益气为主。” 淮山药，药性平缓，黏腻药力留置中焦，能补五脏虚劳。《本草新编》：“（山药）治诸症百损，益气力，健脾开胃。”以上诸药配伍，中焦脾胃之气得复，人体生机得充。

3.4 泄浊化瘀，防止恶化 关格之为病，以湿浊毒邪弥漫久稽为主，浊邪停留在内，病程日久，迁延难愈又有化热化寒之变，而成湿邪与寒热交错内阻之证。关格之病，多因它病传化而来。久病入络，阻碍气血运行，气滞血瘀又当治以行气活血化瘀通络。湿邪伤及肾阳，则发为水肿，阳损及阴，肝肾阴亏，则又肝阳上亢，而并发眩晕，中风。湿邪困阻中焦脾胃，则恶心，呕吐，腹泻。阳虚水犯，又可凌心射肺，而成咳喘心悸。肾病及心，心阳不振，并发心悸，胸痹。邪陷心包则为神昏。应遵循明代医家王肯堂所阐明本病的治疗原则。总在祛除湿浊毒邪，减少对脏腑之损伤，气血阴阳之侵害。紫丹参，苦寒，达心肝血分，善于活血祛瘀。川芎，性辛温，善于活血行气。《日华子本草》：“（川芎）治一切气，一切血。” 枳实，辛散苦降，擅长除结气消痰湿。《名医别录》：“（枳实）逐停水。”疏调气机汤诸药配伍，对于体内湿浊之邪能通过健脾祛湿，淡渗利湿，温阳化湿等不同形式加以解除。对于体内瘀血阻络，也能通过行气活血，活血祛瘀之法加以治疗。人体气机运行正常，三焦通利，出入畅通无碍，又能有效解决浊邪瘀毒。脾肾两脏兼顾，气血同调，人体正气强旺，增强抗邪能力。湿浊毒邪，蓄积瘀血得解，阴阳平衡，则能保证人体不再受此侵损，有利于疾病的恢复，防止不同形式的传变。

4 临证加减

疏调气机汤总在疏调人体气机，通利三焦，脾肾兼顾，气血兼调，协调阴阳。但在关格之病的治疗过程中，应根据具体证候之变化，随症加减，灵活变通，不可拘泥不化。《景岳全书》记载：“用方之意贵在圆通”。脾肾阳气虚损者，可入辛热之品，如吴茱萸等温中祛寒;湿浊内停者，可加苍术、法夏、木香、砂仁等行气燥湿，和胃降逆;肝肾阴虚者，可用枸杞，女贞子等填阴补虚;阴虚阳亢者，可加天麻、石决明等降泄亢逆之阳;湿浊瘀积日久生热者，可加黄芩等清热除湿;瘀血阻络而至出血者，可加茜草、蒲黄;痰邪蒙蔽心包者，可加胆南星、半夏等除痰利窍。关格病的治疗总要分清病情之缓急，脏腑之病位，浊瘀之轻重。医治当脾肾虚损与浊瘀壅塞兼顾，攻补皆用，才能达到预期之效果。对于急症等危机情况又当灵活选方，不可固守一方。

5 小结

通过从疏调气机汤蕴含的学术思想出发，深度挖掘其精义，用药特点，遣药组方的规律与原则。针对关格中存在的脾肾两脏虚损，气化失司，人体气机升降失常进行精准施治，能够有效祛除湿浊瘀毒之邪，补益亏损之气血，协调失衡之阴阳，提升整体之正气，增强抗病之能力与预后转归之效果。对关格的治疗角度从疏调人体气机层面加以补充扩展。中医在关格治疗过程中，能够辨证审因，有效针对患者具体症状进行医治，在提升患者生存质量方面特色突出。但从整体而言，由于关格变化多端，涉及脏腑颇多，存在很多变证，临床属危重病种，对于此病的治疗仍需具体分析，详加辨证。本文对中医关格的概念和病因病机进行了具体介绍，也从疏调气机层面对其详细论述，以期为临床和今后的研究提供思路。

参考文献：

[1]王进，盛红，李友白，等.中医药典籍视域下“关格”的文献渊源与文化意涵[J].中医杂志，2018，59（19）：1628-1632.

[2]蔡铁如，宁泽璞，王立广.国医大师专科专病用方经验[M].北京：中国中药出版社，2018：79.

[3]田德路，蔡淦.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2013：365-370.

[4]李洁.中医内科临床治疗学[M].吉林：吉林科学技术出版社，2019：129-131.

[5]田春洪，田原，张莹洁，等.“疏调气机”学术思想和临床经验整理与研究[J].云南中医中药杂志，2013，34（12）：3-5.

[6]田春洪.国医大師张震气机疏调论治[M].北京：中国医药科技出版社，2018：55-56.

[7]王怡，彭煜.彭培初教授临床教学实录[M].上海：上海科学技术出版社，2018：111-114.

[8]费旭昭.孙洽熙临证精华[M].西安：陕西科学技术出版社，2015：116.

（收稿日期：2021-06-24）