张念志教授运用丹参饮加减治疗胸痹经验

李晶 张念志 朱笑笑 汪诗清

摘要：总结张教授运用丹参饮治疗胸痹的经验。张念志教授认为胸痹为本虚标实之证，病机关键在于“血瘀”，治疗大法为行气活血，临证运用丹参饮加减治疗呼吸系统疾病所致之胸痹，疗效较好。

关键词：胸痹;血瘀证;丹参饮;名医经验

中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0007-03

“胸痹”是以胸部憋闷或发作性心胸疼痛，重则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的一种疾病，现代医学将其主要归于“冠心病”范畴，近年来我国发病率呈上升趋势[1]。吾师张念志教授是安徽省首届名中医，从医30余载，临证经验丰富，对于胸痹的治疗具有独到见解，认为一切能引起胸膺满闷疼痛的一类疾病，都可以称作“胸痹”。临床常见的呼吸系统疾病，如大葉性肺炎、肺结节、胸闷变异性哮喘等，都可出现胸闷、胸痛的症状，也可归于“胸痹”范畴。现就张念志教授运用丹参饮治疗胸痹的经验介绍如下。

1 病因病机

胸痹之名首见于马王堆汉墓出土的医简《养生方》，其曰：“以右足践左足上。除胸痹、食热呕”。《黄帝内经》最早指出胸痹与呼吸系统疾病之间的联系，曰：“肺大着，多有饮邪停留，易患胸痹、喉痹、逆气”。《金匮要略》扩展了胸痹的内涵，正式提出胸痹病机，认为“胸痹者，阳微阴弦”，其记载的“瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、当归四逆汤、炙甘草汤”等方剂现仍广泛应用于临床。若患者素体阳虚，机体失于温煦，复感寒邪，可致气机收束，血行凝滞，痹阻心胸发为胸痹。正如《备急千金要方·胸痹第七》所言：“夫脉当取太过与不及，阳微阴弦即胸痹而痛，…今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其人脉阴弦故也”。若患者七情内伤，情志不舒，胸中气机不畅，易致津液不布、痰浊内生，也可致血脉不行，《丹溪心法》云：“痰挟瘀血遂成窠囊”，此时往往病程较长，缠绵难愈。若久病耗伤气血，气虚无力推动血行，致瘀血内生，瘀血又阻滞经脉，致脏腑功能失调，血脉无以充养，二者交互为患，则病程反复。此外，基于患者禀赋差异，尚有寒热之转变，气滞、痰浊郁久易从热化，此类患者病至后期常出现气阴两虚见证。《丹溪手镜·卷之中·心腹痛（三十六）》云：“痰水停饮留结不散名胸痹”，指出水饮亦为胸痹的病理因素，临证亦可见阳虚无力运化水液，水饮积于胸中，致气机不通发为胸痹者。

张教授认为，胸痹之病机关键在于不通则痛，血脉瘀阻贯穿疾病始终。瘀血既是病理产物，又是致病因素。可因虚致瘀，无论气虚、血虚、阴虚、阳虚，皆可致瘀;或因阳虚感寒，寒凝气滞致瘀;也可因情志失调，气机不畅致瘀;若跌打损伤，离经之血不去，阻滞经络也可致瘀。正如《本草纲目》所言：瘀血有郁怒，有劳力，有损伤。若病程日久，瘀血不去，可出现化热伤阴、痰瘀凝滞、瘀水互结等变证，此时需辨清寒热虚实，标本兼顾。

2 辨治经验

胸痹心痛的中医辨治指南将现代医学的冠心病心绞痛归于本病范畴[2]，对于呼吸系统疾病所致的胸闷痛者往往被忽视。现代医家也认为，胸痹病位不独在心，尤关乎肺[3]。张教授认为胸痹属“本虚标实证”，本虚为阳虚、气血、血虚、阴虚;标实归纳为瘀血、寒凝、痰浊、水饮。若患者胸痛时作，痛有定处，多因情志抑郁诱发，或兼胸胁胀痛不适，苔薄或薄腻，脉弦，多为气滞血瘀证，常用丹参饮合柴胡舒肝散加减疏肝解郁、行气止痛。若见胸痛如刺，入夜尤甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代，多为瘀阻血脉证，常用丹参饮合血府逐瘀汤加减活血止痛。若见胸痛剧烈、感寒痛甚，四肢不温，唇舌淡紫，脉沉紧，多为寒凝血瘀证，常用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加减温阳散寒、活血止痛。若患者胸部闷痛，伴有身重困倦，纳呆脘痞，舌淡苔厚腻，脉滑，多为痰瘀阻络证，常用丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤加减化痰散瘀止痛。若病程日久，见气血亏虚者，常兼顾补虚，加用党参、白术、黄精、黄芪等补肺健脾之品。若郁久化火伤阴着，常用黄芩、连翘、知母、栀子、麦冬、玉竹、南沙参等泻火养阴之品。若病至后期，瘀水互结，见胸闷，胸痛、气喘、肢体困重、舌暗苔薄，脉沉者，常扶正祛邪，攻补兼施，加用桃仁、红花、细辛、干姜、桂枝、泽泻、黄芩、百部等活血利水之品。

3 方药剖析

丹参饮出自清代陈修园所著《时方歌括》一书，原方组成为丹参一两，檀香、砂仁各一钱半，主治血瘀气滞证。本方重用丹参活血止痛，《本草经疏》中论述丹参善治血分，为调经顺脉之药。《名医别录》云丹参能破癥除瘕、止烦满，益气，治疗寒热积聚，并将《本经》中关于丹参性寒的记载易为性热。现代研究也表明，丹参酮具有抑制血小板活性，改善血液微循环的作用[4]。砂仁芳香温通，长于理气止痛，具有行气不破气的特点，配伍丹参既能加强活血止痛，又能缓和药性，使攻伐而不伤正。《药品化义》云：砂仁，辛散苦降，气味俱厚，主散结导滞，行气下气，取其香气能和五脏，随所引药通行诸经。檀香一药重在理气，《本草备要》云：檀香，调脾胃，利胸膈，为理气要药。因檀香价格昂贵，吾师每用木香易之。木香一药最能温通，其性温，味苦辛，常用于一切气不和，走注痛。《本草纲目》云：木香，乃三焦气分之药，能升降诸气。三药合用，最能温通行散、活血止痛。现代研究也表明，丹参饮能通过改善血小板聚集、抑制凝血及血小板释放达到降低全血黏度，改善大鼠气虚血瘀状态[5]。

4 典型病案

4.1 病案1 廖某，女，59岁，2019年11月4日初诊，主诉：胸痛1月余，加重1周。患者诉1月前无明显诱因下出现反复发作性胸痛，呈刺痛，右侧为甚，情志不遂时加重，偶有胸闷、干咳。1周前因痔疮住院，行手术治疗后胸痛加重，遂至我科门诊寻求中医药治疗。刻下：右侧胸痛，呈刺痛，痛有定处，偶有胸闷、干咳，纳寐欠佳，小便不利，大便稀溏。舌质暗有瘀斑，苔博白，脉弦涩，双下肢轻度水肿。中医诊断：胸痹（气滞血瘀证），西医诊断：1.胸痛，2.痔疮术后。治法：行气活血，利水安神。方用丹参饮加减。药用：丹参10 g，砂仁6 g，木香6 g，川芎10 g，延胡索10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，柏子仁20 g，百合10 g，前胡10 g，炙甘草10 g，白茅根20 g，车前草10 g，补骨脂10 g，7剂，水冲服，早晚分服。

2019年11月11日二诊，患者胸痛症状稍减轻，偶有胸闷，干咳减轻，纳一般，夜寐改善，小便调，大便正常，下肢水肿较前减轻。舌暗苔薄白，脉弦小涩。效不更法，原方加青皮10 g，陈皮10 g，疏肝理气。嘱患者畅情志，避免辛辣饮食。

2019年11月18日三诊，胸痛减轻，无胸闷干咳，下肢不肿，纳可，寐尚可，二便调。舌质暗，苔博白，脉弦。患者水肿已消，症状大减，观舌脉仍有瘀象，治以活血化瘀，行气止痛。方用丹参饮合血府逐瘀汤加减。药用：丹参10 g，砂仁6 g，木香6 g，延胡索10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，红花6 g，川芎10 g，牛膝10 g，柏子仁20 g，酸枣仁20 g，茯神10 g，炙甘草10 g。7剂，水冲服，早晚分服。嘱患者避风寒、畅情志、避免辛辣及寒冷饮食，不适随诊。后长期口服中药调理，病情稳定，胸痛未再复发。

按：本案患者年老，诉右侧胸部刺痛，情志不遂时加重，伴胸闷，干咳，结合舌暗有瘀斑，脉弦涩，辨证为气滞血瘀证。肝主疏泄，调畅全身气机，若郁怒日久，情志不遂，则肝气失于调达，气机不调，不能推动血液运行，血行迟缓，滞而成瘀。正如《薛氏医案》所言：“血之所统者气也，故曰：气主煦之，血主濡之，是以气行则血行，气止则血止”。初诊时患者下肢水肿，系水液输布失司之表现，故加用泽泻、车前草行气利水，辅以止咳安神之品，二诊时诸症皆减轻，加用青皮、陈皮既可加强理气之功，又可绝生痰之源。三诊时患者诸症皆消，然瘀血之象未除，故重用化瘀之法，加用血府逐瘀汤，此方化瘀而不伤血，理气而不耗气，诸药合用，得以气血调和、络脉开通。《类证治裁》云：“初为气结在经，久则血伤入络”。患者年老，病程日久，虽症状缓解，恐久病入络，瘀血难除，遂长期口服中药调理，巩固疗效，后病情稳定，胸痛未再复发。

4.2 病案2 王某，男，36岁，2020年8月2日初诊。患者诉2月前无明显诱因下出现胸痛，后反复发作，多于剧烈活动或情绪激动时诱发，就诊于外院，查胸部CT提示肺大疱。此次患者受风后出现右侧胸痛，干咳少痰，气促，急躁易怒，无心慌胸闷，为求中医药治疗求诊我科。刻下：胸痛，急躁易怒，干咳少痰，无心慌胸闷，纳可，寐一般，二便调。舌红，苔少，脉细。中医诊断：胸痹（郁火伤阴证），西医诊断：肺大疱。治以清热止咳，止痛安神。药用：醋延胡索10 g，桑叶10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕6 g，炒僵蚕10 g，蜜枇杷叶20 g，百合20 g，炒苦杏仁10 g，浙贝母10 g，前胡10 g，炙甘草3 g，蜜紫苑10 g，蜜款冬花10 g，酒黄精30 g，柏子仁30 g。7剂，每日一剂，200 mL左右开水冲服，早晚两次分服。

2020年8月9日二诊，诉仍时有胸痛，干咳较前减轻，无急躁易怒，睡眠较前好转，纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉细。调整用药：醋延胡索10 g，酒黄精30 g，柏子仁20 g，浙贝母10 g，炒苦杏仁10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，百合20 g，蜜枇杷叶20 g，炙百部10 g，白术10 g，炙甘草3 g。14剂，每日一剂，200 mL左右开水冲服，早晚两次分服。

2020年8月23日三诊，诉右侧胸部隐痛，偶有胸闷，无气喘，无急躁易怒，纳可，寐欠佳，二便调。舌暗红，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉涩。患者现胸痛减轻，然瘀血之证明显，遂重用活血之法，前方去白术，加丹参10 g，砂仁3 g，木香6 g。7剂，每日一剂，200 mL左右开水冲服，早晚两次分服。

2020年8月30日四诊，患者胸闷减，胸痛较前减轻，偶有干咳，纳可，寐差，二便调。舌红，苔薄黄，舌下静脉迂曲，脉涩。前方加鱼腥草15 g，炒酸枣仁10 g，7剂，每日一剂，200 mL左右开水冲服，早晚两次分服。

2020年9月6日五诊，患者诸症皆减轻，偶有胸闷，纳眠可，舌暗，苔薄白，脉稍弦。观患者症状去除大半，遂辅以调气之法，巩固疗效。药用：鱼腥草30 g，炒酸枣仁20 g，丹参10 g，砂仁3 g，木香6 g，醋延胡索10 g，酒黄精30 g，柏子仁20 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，陈皮6 g，醋青皮6 g，炙甘草3 g。7剂，日一剂，200 mL左右开水冲服，早晚温服。

2020年9月13日六诊，患者诸症皆消，胸部隐约不适，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。现患者症状明显缓解，于理气活血药物中稍佐补益之品，巩固疗效，原方加赤芍10 g，黄芪10 g，14剂，日一剂，200 mL左右开水冲服，早晚温服。嘱患者避风寒，畅情志，不适随诊，随访患者症状未再反复。

按：本案患者系青壮年男性，受风后出现胸痛、干咳，伴急躁易怒，结合舌红，苔少，脉细，辨证为郁火伤阴证。急则治标，治以清肺止咳，安神止痛。二诊时干咳症状减轻，继以润肺止咳，然仍有胸痛。三诊时咳嗽好转，重在行气活血，加用丹参10 g，木香6 g，砂仁3 g。后以行气活血为大法，加用鱼腥草30 g，既能清化痰热，又可通散止痛。《中药重剂证治录》云：“鱼腥草，其用有五，清热解毒一也，尤清肺热;清利湿热二也;祛痰平喘三也;消痈祛脓四也;消肿散结止痛五也。”五诊时症状大减，至病程后期。久病必虚，正如张锡纯《医学衷中参西录》所言：“其瘀多在经络。…活血药可以通络。…养血药具有化瘀通络作用。…凡破血之药，多伤气分…，此时稍佐黄芪、黄精等益气扶正之药，固护人体正气，使病去不伤正，瘀化气畅而诸痛自愈”。

5 小结

胸痛是临床常见症状，属于祖国医学“胸痹”范畴，现代医家常将胸痹等同于冠心病，实则局限了胸痹内涵。学者通过梳理相关文献资料总结得出，胸痹应该包括现金现代医学之支气管炎、支氣管扩张、胸膜炎等呼吸系统疾病，绝非仅仅定位为冠心病[6]。吾师每于临证辨治因呼吸系统疾病所致胸痛，重用行气活血之法，以丹参饮为基础方加减治疗，能有效缓解患者胸痛症状，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编集委员会.中国心血管病预防指南[J].柳州医学，2012，25（4）：237-256.

[2]胡元会.胸痹心痛中医诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（23）：106-107.

[3]洪海都，吴鹏，黄楚栓，等.从气郁痰阻论治胸闷变异性哮喘[J].环球中医药，2019，12（10）：1546-1548.

[4]Maione F，De Feo V，Caiazzo E，et al.TanshinoneⅡA，a major component of Salvia milthorriza Bunge，inhibits platelet activation via Erk-2 signaling pathway[J].J Ethnopharmacol，2014，155（2）：1236-1242.

[5]张玉昆，冯月男，卞敬琦，等.丹参饮对气虚血瘀模型大鼠的血小板生物学[J].世界中医药，2019，14（4）：848-851+858.

[6]蔡竣杰（Jerome Tsai）.胸痹心痛证治文献整理研究[D].广州：广州中医药大学，2014.

（收稿日期：2021-10-14）