儿童少年抑郁症住院患者非自杀性自伤回顾性分析

黄淑津　朱晓茜　蒙 天　唐雅婷

儿童少年抑郁症住院患者非自杀性自伤回顾性分析

黄淑津朱晓茜蒙 天唐雅婷

（南宁市第五人民医院，广西 南宁 530001）

调查分析精神专科医院儿童青少年心理病区儿童少年抑郁症住院患者非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为的发生情况及影响因素。回顾性分析536例儿童少年抑郁症患者的临床资料，将患者分为NSSI组和非NSSI组；比较两组在性别、父母离异、家族史、童年不良事件、汉密尔顿抑郁量表得分等因素的差异。NSSI组459例（85.6%），非NSSI组77例（14.4%）；多因素logistic回归分析结果显示女性、亲子关系不佳、童年不良事件、HAMD得分高是儿童少年抑郁症NSSI的危险因素。儿童少年精神心理科抑郁症住院患者的NSSI行为发生率较高，其危险因素为女性、亲子关系不佳、童年有不良事件、汉密尔顿抑郁量表得分高者。

儿童；少年；抑郁症；非自杀自伤；危险因素

引言

抑郁症是一组以持续的情绪低落、易疲乏、兴趣减退、活动减少为主要特征的临床综合征。抑郁症患者受情绪低落的影响，常常感到孤单、自卑、悲观，有自伤自弃念头及行为。近年来抑郁症发病年龄呈现低龄化趋势，儿童少年抑郁症住院患者逐年增多，自伤自残情况亦随之增多，尤其是非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury，NSSI）。NSSI成为了近年来的研究热点。NSSI是指没有自杀意图的直接和故意的身体伤害，是一系列反复、故意、直接地伤害自己身体，且不会导致死亡的行为[1]，最常见始于10岁早期且持续多年，常见的方式有用刀片、削眉刀、针、笔尖、指甲、指甲钳或其他锋利物品划伤、刺伤手臂、大腿等身体多处皮肤。有关NSSI危险因素的一篇Ｍeta分析[2]显示抑郁症是NSSI的危险因素。不良童年经历、抑郁、女性、年龄等对非自杀自伤行为具有预测作用[3]。

在现有的关于NSSI的研究中，大部分的研究来自于普通人群或学生样本，其特征远不能代表抑郁症患者，国内外对儿童少年抑郁症住院患者NSSI的患病率和危险因素研究较少。抑郁与NSSI往往同时出现，抑郁的出现提示NSSI行为发生率的显著增加[4]。大多数的研究发现抑郁症患者的NSSI发生率高达34.6%～61.2%[5-8]。研究发现，57%的NSSI首发年龄在12～15岁，高峰年龄在15～16岁，18岁以后发病率逐渐下降，虽然这些人口学因素较难改变，但了解其影响特征在以后预防干预时可以有所侧重[9]。临床工作中发现抑郁伴NSSI患者大多为女性，大多存在不良的亲子关系、童年不良事件等。故本研究旨在了解儿童少年抑郁症住院患者NSSI的发生率，探索NSSI的危险因素，以提高家庭和社会对NSSI的认识，为临床制定有针对性的评估和干预措施提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象

为2020年1月至2021年8月精神专科医院儿童青少年心理病区所有抑郁症住院患者。入组标准：符合《国际疾病及相关健康问题统计分类（ICD-10）》第十版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，第十版）抑郁发作或复发性抑郁障碍诊断标准；经两名或两名以上精神科主治医师明确诊断。排除标准：住院时间小于3天；合并严重的神经系统或躯体疾病；病历资料不全；重复入院患者。按纳入排除标准一共纳入536例住院患者。

1.2 方法

1.2.1 人口学和临床资料收集

采用回顾性分析方法，收集入组者资料，包括性别、年龄、病程、住院天数、家族史、父母是否离异、有无睡眠障碍、童年是否有不良事件、自伤次数、亲子关系、是否留守儿童等。

1.2.2 汉密尔顿抑郁量表

汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），共24个条目，采用5等级评分（0～4分），少数项目采用0～2分的3级评分法，大于8分为存在抑郁，得分越高抑郁程度越高。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行统计分析，对人口学和临床资料进行描述统计；对分类变量进行χ2检验、秩和检验；对连续性变量进行独立样本检验；对非自杀自伤行为的相关因素分析采用二分类Logistic回归分析。统计学检验均使用双侧检验，取＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者一般情况

共有536例抑郁症患者入组，根据有无NSSI行为将患者分为NSSI组459例（85.6%），非NSSI组77例（14.4%），其中女性479例（89.4%），男性57例（10.6%）。年龄在10岁至17岁之间，伴有精神病症状者有420例，占78.4%；有81例患者曾有自杀未遂，占15.1%；治疗依从性差者有95例，占17.7%；伴有睡眠障碍者有514例，占95.9%；童年有不良事件者479例占89.4%；留守儿童患者206例占38.4%亲子关系不佳有477例占，89%，父母离异患者有44例，占8.2%。

2.2 NSSI危险因素的单因素分析

统计结果显示，NSSI组与非NSSI组在年龄、病程、住院天数、治疗依从性、睡眠障碍、是否留守儿童、父母是否离异上比较均无统计学意义（＞0.05）。两组在性别、有无精神病症状、有无自杀未遂、童年是否有不良事件、不佳的亲子关系、HAMD得分上比较差异均具有统计学意义（＜0.0）。见表1。

表1 两组患者一般资料、临床特征的单因素分析

2.3 NSSI危险因素的多因素分析

采用二元Logistic回归模型分析多变量相互作用下儿童少年抑郁症住院患者NSSI影响因素。以有无NSSI作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量纳入二分类Logistic回归方程，结果显示，性别、亲子关系、童年不良事件、HAMD得分是儿童少年抑郁症NSSI的影响因素。女性、亲子关系不佳、童年有不良事件、HAMD得分高者为危险因素。详见表2。

表2 儿童少年抑郁症患者NSSI危险因素的二元多因素 logistic 回归分析

3 讨论

本研究结果显示，在所调查的精神专科医院儿童青少年心理病区10～17岁的抑郁症住院患者中，85.6%有NSSI行为，高于一般人群。一项荟萃分析显示全球儿童和青少年非自杀自残患病率为19.5%[10]，青少年社区人群中，总体NSSI患病率为7.6%[11]。很显然临床样本中NSSI比率较高，可能与不同的样本来源和数量、不同的评估工具、不同的调查时间和数据收集程序不同有关。其原因还有可能是儿童少年抑郁症表现不典型，一开始多表现为心烦易怒，偶有自伤，父母常认为是叛逆，未给予足够重视，且多数患儿不愿主动与父母沟通病情[12]，直到出现反复自伤，甚至自杀未遂无法隐瞒才愿意寻求帮助，才得以引起父母的重视，即使就诊，大多数父母担心住院治疗影响学业，多选择门诊治疗，门诊治疗效果不理想时才住院治疗，故住院患者大多为重度抑郁伴有NSSI。虽然来医院就诊和住院的青少年自伤患者不断升高，但相当多的患者没有得到及时的治疗，国外有研究显示一半以上有自残想法和行为的青少年在发病1～2年后才接受治疗[13]。尽管国内尚没有这方面的研究，但临床工作中确实发现有相当多的患者常在自伤后1～2年才来就诊，这部分患者述自小学5年级或6年级开始自伤，如果父母看见了就解释是不小心伤到的，或者常年穿长袖衣服、戴袖套等，不让伤口暴露在外，因此父母或周围人未觉察或未在意。进入中学阶段，学习压力、人际交往压力增大，再加上住校后生活需要自理，患者不能很好适应，导致原有的情绪行为问题加重，自伤行为更频发，被老师同学发现后才建议来医院治疗。非自杀自伤的患者有可能是抑郁症、焦虑症、强迫症、精神分裂症或其他心境障碍，也有可能是受同伴、网络影响，因好奇或一时冲动发生非自杀自伤行为，但大多数反复自伤的患者符合抑郁发作的诊断，同样，抑郁发作的患者中有较高的NSSI发生率，可能是因为NSSI与抑郁症发病机制有交叉，NSSI可以预测抑郁症、自杀发生，尽早发现和及时干预NSSI行为能有效预防抑郁症发生及自杀行为[6]。故临床上诊治儿童少年自伤患者需重点评估是否存在抑郁症，诊治儿童少年抑郁症患者需要关注其NSSI行为。因此，对儿童少年抑郁症患者NSSI行为发生的相关因素进行研究及干预具有重要临床意义。

本研究显示儿童少年抑郁症患者中女孩出现NSSI行为的比率高于男孩，对于性别差异，国内外研究结果不一致，多数研究结果显示女孩发生NSSI明显高于男孩[14]，Costa等[15]发现，女性占所有检出者的72.73%，可能与女生性格较柔弱，受到伤害后不敢维护自己权益，加上少年期的社会角色转变能力较差，更容易受到社会负面信息的影响，相对更容易出现情绪问题和NSSI行为，而且，女生进入青春期后激素水平急剧变化，下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能异常，可能是导致女性NSSI检出率增高的另一个原因。女孩子自伤原因还有可能受二胎开放同胞竞争或重男轻女思想的影响，有一部分女孩子明显感觉到父母自从生了弟弟之后对她的关注减少了，或者干脆让女孩子回老家随爷爷奶奶或外公外婆生活，而父母将弟弟带在身边照顾，导致女孩子心理不平衡，对父母感到失望、不满，或感觉父母不爱自己，或感觉家里人偏心弟弟、重男轻女，而很多父母并未意识到问题严重性，患儿严重时对父母有怨恨心理，但不敢或不懂如何和父母表达自己的需求，常觉孤单无助，悲观消极，遇到事情时心烦生气，又不懂如何化解，因此通过自伤的方式来发泄情绪，或希望通过自伤能引起家里人的重视，或者通过自伤的疼痛感让自己感觉到自己的存在。

本研究发现与亲子关系良好、童年无明显不良事件的儿童少年抑郁症患者相比，亲子关系不良、童年经历不良事件的患者发生NSSI的几率更高。不良童年经历对非自杀自伤行为具有预测作用[3]，大多数研究表明童年不良事件与非自杀性自伤有关[16]。童年不良事件主要包括校园欺凌、虐待、忽视、性侵犯、目睹家庭暴力等。有一项Meta分析显示童年期不良经历与青少年抑郁呈正相关[17]，而抑郁增加了非自杀自伤行为发生的可能性。临床上反复发生非自杀自伤行为的患者常述大脑控制不住回忆童年期受到伤害的事情，大脑浮现当时的一些场景，最多见的是与校园欺凌有关，如被同学起外号嘲笑，被同学孤立，被威胁拿钱出来买东西，更有甚者被同学打骂等，因害怕被报复不敢报告老师，或者即使报告了，老师对欺凌者批评教育后，欺凌者反而转为用更为隐蔽的方式欺凌患者，患者只能忍气吞声，导致抑郁及自伤行为的发生，用躯体疼痛的方式来缓解心理的疼痛。因此，父母及老师在儿童经历不良事件后对儿童进行积极地引导及与儿童建立良好的亲密关系非常重要，可能可以减少抑郁及非自杀自伤行为的发生。

有研究显示亲子依恋是少年自伤行为发生的影响因素，父母与子女有良好的信任和沟通可减少NSSI行为的发生风险，而父母与子女疏离则增加NSSI的发生风险，积极改善亲子关系质量对NSSI的防控可能具有一定的作用[18]。临床工作中发现大多数儿童少年抑郁症患者对亲子关系不满意，觉父母控制欲太强，批评指责过多，过于看重学习成绩，习惯性用命令性语气，打骂多，觉得不到父母的尊重和理解。有些因自幼在寄宿学校，或父母长期在外工作，少与父母沟通交流，与父母关系生疏，遇到挫折时不敢或者不愿意与父母沟通，不懂如何宣泄负性情绪，故习惯用自伤的方式来缓解情绪。治疗期间如父母能积极参与商定子女的治疗方案，主动学习亲子沟通课程并注意把握机会改善亲子关系，则治疗效果较好，反之，则治疗效果不佳。有些父母认为孩子生病都是手机瘾造成的，只要戒了手机瘾病就能好，有些父母认为孩子生病后到了医院交给了医生，由医生全权负责教育并纠正孩子的不良行为习惯，这部分父母未意识到自己存在的问题，把孩子的问题只归因于孩子本身或社会影响，这样的想法对治疗其实是不利的。有些父母治疗期间常劝说孩子要听话，要求医生一起劝说孩子要听话，如不听话则认为病情没好，或者有些父母说道理都懂，但就是做不到，无法控制自己的情绪批评责骂孩子，或者即使嘴上说不怪孩子，但表情却表现生气愤怒，导致孩子对父母失去信任，亲子关系难以修复，非自杀自伤行为亦反复发作。有些父母能主动反思自身存在的问题，主动寻求心理医生的帮助，积极改变教育方式，积极学习亲子关系沟通技巧，能站在孩子角度考虑问题，能尊重理解孩子，与孩子重新建立良好的亲子依恋关系，孩子遇到问题时愿意主动向父母诉说及寻求帮助，抑郁及自伤行为则能不断减轻、减少。

童年期不良事件如童年虐待和亲子关系均与NSSI关联紧密，减少童年期不良事件、改善亲子关系对NSSI的防控具有一定的积极作用[19]。对有不良童年经历及亲子关系不佳的儿童和少年的心理健康评估中，应考虑到是否存在非自杀自伤行为，从而进行早期干预。此外，人际关系不佳、同伴自伤、家庭功能失调等亦是抑郁伴非自杀自伤行为的可能危险因素，需进一步进行研究。

本研究显示儿童少年抑郁症住院患者中HAMD得分高者发生NSSI行为的几率增高，抑郁被认为是NSSI的危险因素，有研究发现不良童年事件如欺凌受害等对非自杀自伤的影响部分由抑郁症状介导[20]。临床上发现儿童少年抑郁症NSSI患者抑郁、自杀意念的水平更高，常伴有冲动控制障碍、情绪调节困难、述情障碍等情绪问题。因抑郁症患者常对自身及周围世界存在歪曲认知，过度悲观自责，找不到活的意义，因此在儿童少年时期掌握情绪调节技能及树立正确的人生观、价值观，引导其思考并赋予生命存在的意义，可能有助于预防非自杀自伤行为。对于抑郁症发作期则应尽快控制抑郁症状，改变其歪曲认知，则有助于减少非自杀自伤行为。目前对抑郁症NSSI的干预有心理治疗（辩证行为疗法、接纳承诺疗法、认知行为疗法）、药物治疗（舍曲林等抗抑郁药）、物理治疗（重复经颅磁刺激治疗、无抽搐电休克治疗）、网络管理、家庭干预等，但针对儿童少年抑郁症NSSI干预的研究尤其是临床随机对照研究较少，今后可针对NSSI进行临床干预研究。

4 结束语

综上所述，儿童少年抑郁症患者NSSI行为发生率较高，女性发生率高于男性，有童年不良事件、亲子关系不良、HAMD得分高者的患者更容易发生NSSI，本研究对理解儿童少年抑郁症住院患者NSSI行为及制定防治NSSI行为措施有一定的指导意义。尽管NSSI的目的不是结束生命，但NSSI患者在某个时段亦会出现自杀想法，是自杀的一个预测因子，尤其是儿童少年抑郁伴有NSSI患者更是自杀高危人群，应对此类人群应加强干预。本研究为回顾性研究，无法阐明NSSI与相关因素的因果关系，样本量小，外推需谨慎，今后需扩大样本量，对NSSI行为进行追踪研究。

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Retrospective Analysis of Non-Suicidal Self-Injury of Hospitalized Patients in Children and Adolescents with Depression

To investigate and analyze the non-suicidal self-injury (NSSI) behavior of children and adolescents with depression in the psychological ward of children and adolescents in psychiatric hospital and its influencing factors.The clinical data of 536 children and adolescents with depression were retrospectively analyzed and divided into NSSI group and non-NSSI group. The differences between the two groups in gender, parental divorce, family history, childhood adverse events, Hamilton depression scale score and other factors were compared.There were 459 cases (85.6%) in the NSSI group and 77 cases (14.4%) in the non-NSSI group. Multivariate logistic regression analysis showed that female, poor parent-child relationship, childhood adverse events, and high HAMD score were risk factors for NSSI in children and adolescents with depression.The incidence of NSSI behavior in inpatients with depression in the department of child and adolescent psychiatry is higher, and the risk factors are female, poor parent-child relationship, childhood adverse events, and high score of Hamilton depression scale.

children; adolescents; depression; non-suicidal self-injury; risk factors

R749

A

1008-1151(2022)02-0097-04

2021-11-27

黄淑津（1983－），女，南宁市第五人民医院儿童青少年心理病区主治医师，硕士，研究方向为儿童青少年精神心理卫生。