下颌神经管分支与下颌第三磨牙位置关系的锥形束CT研究

陈雅萍,任 群,崔啸尘,许哲欣,杨 威

(河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000)

口腔医师在临床操作中需要注意很多问题，其中比较重要的就是保护下颌神经管。下颌神经管位置、走形基本固定，但是因为个体差异，有的患者下颌磨牙牙根较长，而下颌神经管位置相对靠上，这也就造成了在进行下颌磨牙根管治疗、阻生下颌第三磨牙拔除术及下颌后牙区种植术时，极易造成下颌神经管损伤，轻则术中出血不止，严重者造成术后下唇麻木，影响患者生活质量。在临床中偶然也会遇到特殊情况，比如从曲面体层中可以明确观察到下颌神经管与下颌磨牙牙根的距离很远，属于安全距离，却出现下牙槽神经、颊神经、舌神经联合阻滞麻醉效果不佳、术中小动脉出血、术后患者下唇麻木等症状，这是因为有下颌神经管分支的存在。Aljunid等[1]及Fukami等[2]研究发现，下颌神经管分支中存在神经与血管，所以损伤下颌神经管分支也同样会出现出血、术后麻木等症状。国内外学者开始重视这一研究，从解剖学及影像学两方面入手，由于尸体解剖有诸多限制，并无法开展大量研究，而最初的牙片和曲面体层因为影像清晰度的问题，下颌神经管分支的发现率不足1%[3-5]，这些客观原因导致下颌神经管分支的研究发展较慢，直到锥形束CT的广泛应用，下颌神经管分支的研究才得以快速发展，发现了下颌神经管分支的不同分型，为临床提供了理论依据。另外Yamada等[6]通过锥形束CT研究发现，下颌神经管分支的发生与下颌第三磨牙关系密切。受此启发，本研究观察统计了下颌神经管分支及各分型的发生率，从所有病例中筛选出垂直位阻生、水平位阻生、近中位下颌第三磨牙，分析下颌第三磨牙的不同位置与下颌神经管分支的发生之间有无特殊关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 年龄18～70岁；性别不限；可从矢状面、冠状面及水平面三个维度清晰地观测到下颌神经管的走形。

1.2排除标准 锥形束CT图像不清晰、存在运动及金属伪影等者；颌骨肿瘤、炎症或畸形，有手术、正畸或外伤史者；牙周炎或根尖炎症致根周骨质病变者；有骨代谢性疾病或免疫系统性疾病者。

1.3一般资料 选择2015年3月—2019年6月应用NewTom VGi型机器拍摄了锥形束CT的703例(1 406侧)石家庄地区患者，其中符合下颌阻生第三磨牙临床分类共702侧(近中阻生位111侧，水平阻生位161侧，水平阻生位430侧)。

1.4锥形束CT拍摄方法 扫描时患者抬头挺胸，垂直站立于地面，使用New Tom VGi型锥形束CT对患者头部进行360°旋转环绕扫描，拍摄过程中需要保持头部固定不动，眶耳平面与面中线分别与地面平行、垂直。扫描条件：110 kV，电流1～20 mA，扫描时间18～26 s，X射线曝光时间6 s，重建厚度0.3 mm，重建层最小间距0.125 mm，信号灰度：14bit扫描，16bit重建，像素大小0.3 mm×0.3 mm；扫描模式15×15 cm,15×12 cm和12×8 cm,重建时间不超过1 min。

1.5图像处理与测量

1.5.1观测下颌神经管分支是否存在 使用NNT Viewer(Version 5.5)图像分析软件导入所获得的影像资料，打开软件后，为使影像显示效果最佳，适当调整影像明暗对比度、灰度及轴层厚度，轴层厚度调至0.15 mm，选取MPR(multi-planar reformation 多层面重组)视图窗口，MPR中包括冠状面、矢状面及水平面3个观察窗口，矢状面、冠状面及水平面依次为X轴、Y轴、Z轴。矢状面窗口中，Y轴与Z轴互相垂直；冠状面窗口中，X轴与Z轴互相垂直；水平面窗口中，X轴与Y轴互相垂直。首先在水平面窗口中调整Z轴至可以显示连续下颌骨体并清晰观察到下颌孔的位置，调整水平面窗口中的X轴，并使观察轴中心位于下颌孔中心位置，并在水平面窗口中调整X轴，使X轴与观察侧下颌骨平行，便于下颌神经管及其分支在矢状面窗口的完整显示(见图1)及观察，若在矢状面窗口发现下颌神经管分支，则需同时在冠状面窗口及水平面窗口辅助诊断，是否能观察到连续的下颌神经管分支走形，排除骨小梁等影响。由3人分别应用此方法观察同一患者的影像资料，若3人同时观测到下颌神经管的走形及其分支，则判定下颌神经管分支的存在，若3人观察结果有异同，请影像科专业医师再次观察，判断是否存在下颌神经管分支。

1.5.2确定下颌神经管的分型 采用国际上较通用的Naitoh分型[7]方法， 根据下颌神经管分支发出部位及末端位置分为4种类型。①前行管:从下颌神经管主干前壁发出分支的管道(见图2)，其中一种为分支从主干分离后走行一段距离后重新融入主干，另一种为分支从主干分离后不融入主干。②磨牙后管 :开口于磨牙后三角区域的骨壁表面的管道(见图3)，开口于骨壁表面形成的孔定义为磨牙孔。③颊舌管:从下颌神经管主干的颊舌侧发出分支的管道(见图4)，部分穿透颊舌侧骨板。④牙管:骨管的末端到达第二或第三磨牙的根尖孔的管道(见图5)。本研究由3人分别判断分支类型，若3人判断分支类型结果有异同，请影像科专业医师再次观察患者锥形束CT影像资料，判断分支类型，通过全景片及锥形束CT发现了不属于常规四分类的三分支下颌神经管(见图6)。

1.6统计学方法 影像资料收集工作完成后，同一测量者在同一台设备上对锥形束CT影像资料是否存在分支、分支分型进行观测统计，为保证数据准确性，每2周测量1次，共进行3次，每次打乱影像资料顺序，避免测量者因记忆而产生误差。样本数据应用Microsoft Excel保存，使用SPSS Statistics 21.0 Version统计软件对样本进行统计学分析。

2 结 果

2.1703例患者锥形束CT影像资料 1 406侧中发现下颌神经管分支584侧占41.54%，其中前行管276侧占47.26%，磨牙后管248侧占42.47%，颊舌管23侧占3.94%，牙管36侧占6.16%，三分支下颌神经管分支1侧。

2.2703例患者下颌第三磨牙位置与下颌神经管分支发生情况 1 406侧中，符合下颌阻生第三磨牙临床分类的共有702侧，其中下颌第三磨牙近中阻生位111侧，下颌第三磨牙垂直阻生位430侧，下颌第三磨牙水平阻生位161侧。共观察到下颌神经管分支256侧占36.47%，其中前行管数量106侧占45.31%，其磨牙后管108侧占42.19%，颊舌管11侧占4.30%，牙管21侧占8.20%。

2.3下颌第三磨牙位置与下颌神经管分支关系 下颌第三磨牙垂直阻生位430侧中存在下颌神经管分支162侧(37.67%)，近中阻生位111侧中存在下颌神经管分支42侧(37.83%)，水平阻生位161侧中存在下颌神经管分支42侧(26.09%)。 下颌第三磨牙垂直阻生位与近中阻生位下颌神经管分支发生率比较差异无统计学意义(2=0.173，P=0.678)，垂直阻生位与水平阻生位下颌神经管分支发生率、近中阻生位与水平阻生位下颌神经管分支发生率比较差异均有统计学意义(2=9.817，P=0.002；2=4.250，P=0.039)。下颌第三磨牙近中阻生位、垂直阻生位、水平阻生位前行管和磨牙后管发生率比较差异有统计学意义(P=0.032，P=0.031)，颊舌管、牙管发生率比较差异无统计学意义(P=0.604，P=0.321)。 见表1。

表1 下颌第三磨牙不同位置与各型下颌神经分支侧数及所占构成比 侧(%)

3 讨 论

下颌神经管是一个骨性管状结构，管内存在下牙槽神经血管束，走形于下颌骨中。下颌神经管的走行存在个体差异，口腔医师在临床工作中对下颌神经管已经给予了很高的重视，但是对下颌神经管分支的认识还不足。国内外学者已经通过尸体解剖和临床实验发现下颌神经管分支的内容物与下颌神经管一致，均为神经血管束[8-10]，在进行阻生下颌第三磨牙拔除术、下颌后牙区种植手术及正颌手术等口腔临床操作时，即使注意保护下牙槽神经，如果意外损伤下颌神经管分支，也会造成术中小动脉出血及术后下唇麻木等情况。出现神经损伤后，及时进行营养神经、理疗、针灸及微波等治疗，虽然能缓解患者麻木不适的症状，但不能根治，还是会大大降低患者的生活质量，给患者带来不必要的痛苦，故研究下颌神经管分支具有重要临床意义。

下颌第三磨牙位于下颌第二磨牙后方，磨牙后垫前方，因为其最后萌出，所以下颌第三磨牙又被称为智齿。由于人类社会的不断发展，以及烹饪方式和饮食习惯的不断改变，食物对人类咀嚼能力的要求越来越低，根据用进废退原理，人类的下颌骨和牙齿都需要相应退化，下颌骨越来越小，然而牙齿的退化慢于下颌骨，牙齿数量并未及时减少，所以导致下颌第三磨牙的萌出位置不足，大多数情况下阻生成各种位置，如近中阻生、水平阻生、倒置阻生等，所以口腔颌面外科医生遇到问题较多的就是下颌第三磨牙，因为其萌出不完全，易堆积食物残渣不易清洁，带来了很多口腔问题，如最常见的智齿冠周炎，若不及时治疗可能发展成严重的颌面部间隙感染，其次还能造成下颌第三磨牙自身龋坏，进而引发急性牙髓及根尖的炎症，甚至还可能引起邻牙的龋坏、邻牙牙槽骨吸收等问题。所以下颌第三磨牙的问题不容忽视，针对下颌第三磨牙近中阻生位、垂直阻生位及水平阻生位与下颌神经管分支之间关系的研究具有一定的临床意义。

本研究中下颌神经管分支发生率为41.54%，发生率较高。下颌神经管分支的发生率因为人种、环境、生活习惯、样本量不同等因素，不同地区学者通过锥形束CT研究当地患者得出的数据具有差异性，如Orhan等[11]报道土耳其人下颌神经管分支的发生率为66.50%，Muinelo-Lorenzo等[12]研究得出智利人下颌神经管分支的发生率为36.80%，Villaça-Carvalho等[13]报道巴西人下颌神经管分支的发生率为26.67%，杨晓莉等[14]研究报道上海地区人群下颌神经管分支的发生率为29.50%，叶立等[15]报道四川地区人群下颌神经管分支的发生率为13.80%。关于导致下颌神经管分支发生率存在差异的决定性因素还需要进一步研究与探索。

本研究中下颌第三磨牙垂直阻生位、近中阻生位及水平阻生位下颌神经管分支的发生率分别为37.67%，37.83%，26.09%，垂直阻生位分支发生率高于水平阻生位分支发生率。下颌第三磨牙垂直阻生临床多见，约占38%[16]，这可能是下颌第三磨牙垂直阻生位下颌神经管分支发现率高的因素，故在拔除垂直阻生位下颌第三磨牙时，应术前行锥形束CT检查，以明确是否存在下颌神经管分支。

本研究中下颌第三磨牙近中阻生位与垂直阻生位各型分支发生率从高到低依次为磨牙后管、前行管、牙管、颊舌管，下颌第三磨牙水平阻生位各型分支发生率从高到低依次为前行管、磨牙后管、牙管、颊舌管，磨牙后管的发生率垂直阻生位高于水平阻生位，前行管的发生率垂直阻生位低于水平阻生位。若患者下颌第三磨牙为垂直阻生位时需要多注意可能存在分支，分支分型以磨牙后管的概率较大，磨牙后管多开孔于磨牙后区，在行磨牙后区块状取骨术及行矢状劈开术时需要多加注意，避免损伤下颌神经管磨牙后管。下颌第三磨牙为水平阻生位时，若存在分支，分型以前行管的概率最大，与水平阻生位下颌第三磨牙在下颌骨中的走行方向相同，行下颌后牙区种植手术及下颌第三磨牙水平低位阻生拔除术前，需做好完善的锥形束CT检查，明确是否存在下颌神经管分支及其分型，避免种植体及拔牙操作时损伤下颌神经管及其分支。

综上所述，锥形束CT依靠其三维立体可视图像、清晰度高、放射量低、经济实惠等优点，可以清晰地观察到下颌神经管及其分支，并可以准确测量相关数值，成为目前研究下颌神经管分支的首选方法。本研究显示下颌神经管分支发生率较高，其中前行管最多，其次为磨牙后管、牙管，较少为颊舌管，三分支罕见，在临床工作中需要多加注意。下颌第三磨牙分支发生率垂直阻生位高于水平阻生位，磨牙后管的发生率垂直阻生位高于水平阻生位，前行管的发生率垂直阻生位低于水平阻生位。在拔除水平阻生位、垂直阻生位下颌第三磨牙前，需做好完善的锥形束CT检查，明确是否存在下颌神经管分支及其分型，分别着重考虑前行管、磨牙后管的发生，若存在分支则测量分析出安全距离以达到保护下颌神经管及其分支的目的。本研究主要基于锥形束CT探讨了下颌第三磨牙不同位置与下颌神经管分支之间存在的联系，随着新的技术的发展，可能以后会有更加先进、方便的研究方法进一步明确其相关性及可能影响因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。