从“脾”论治理论津力达颗粒治疗2型糖尿病疗效观察

蔡 静,郑志魁,张梦瑶,董丽娜,金 康,乔静敏,夏 雪,赵志刚

(石家庄市人民医院，河北 石家庄 050011)

全球糖尿病患病率呈现迅速增高趋势，2020年我国成人糖尿病患病率高达12.8%，但血糖的达标率仅为49.4%[1]，这需要大力加强对糖尿病预防和控制的管理。糖尿病的发生发展与中医脏象中的“脾”有密切关系，《灵枢·本脏》云“脾脆则善病消瘅易伤”，所阐述的是由于脾脏功能的失调从而导致消渴病的出现，有专家学者提出从“脾”论治理论，确立了“运脾津、通脾络”的治疗原则[2]。津力达颗粒是从“脾”论治糖尿病的代表方剂，其具有活血、行气、补肾功效。葡萄糖目标范围内时间(TIR)指一天(24 h)葡萄糖处于目标范围内时间所占的百分比，通常设定的目标范围为3.9～10.0 mmol/L，比糖化血红蛋白(HbA1c)更能简捷、直观、准确地评估血糖控制效果，预测糖尿病并发症的发生，是目前学术界比较推崇的血糖监测的重要指标[3-4]。本研究根据从“脾”论治理论，观察了津力达颗粒治疗2型糖尿病的疗效及对糖脂代谢、TIR的影响，为其临床应用提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准 2型糖尿病西医诊断符合中华医学会糖尿病分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]相关诊断标准，即具备以下3项中的任意一项：①具有糖尿病典型多饮、多食、多尿以及体重减轻症状，加上任意时间测得血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L；②空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0 mmol/L；③OGTT试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中的相关标准，辨证属于气阴两虚证，参考舌象(舌红少苔)、脉象(脉细无力)，具备主症(倦怠乏力、口干口渴，气短，失眠、五心烦热，自汗)且至少 2 项次症(心悸、寐差、大便干等)即可诊断。

1.2纳入标准 ①符合西医2型糖尿病的诊断标准；②中医辨证属气阴两虚证；③6.5%

1.3排除标准 ①合并糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等严重急性并发症者；②妊娠、准备妊娠或哺乳期患者；③有心、肝、肾等严重疾病者；④近30 d 内有严重感染或应激反应情况者；⑤3个月内有糖皮质激素、甲状腺激素、雌激素及其他药物滥用史者；⑥不配合或无法配合治疗方案者。

1.4一般资料 本研究经石家庄市人民医院伦理委员会审核批准(20180710),患者及其家属签署知情同意书。连续入选2018年10月—2020年7月在石家庄市人民医院内分泌科治疗且符合上述标准的2型糖尿病患者58例为研究对象，按照随机数字表法分为2组:观察组30例，男14例，女16例；年龄32～61(47.3±7.4)岁；糖尿病病程(5.01±2.36)年；有糖尿病家族史14例；合并疾病：原发性高血压14例，冠心病12例，脑血管病9例。对照组28例，男13例，女15例；年龄32～68(47.3±8.9) 岁；糖尿病病程(5.05±2.49)年；有糖尿病家族史10例；合并疾病：原发性高血压11例，冠心病11例，脑血管病9例。2组的性别、年龄、糖尿病病程、合并疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 所有受试者根据自身情况，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中关于饮食、运动治疗及降糖药物选择的相关章节内容，予以详细糖尿病宣教，为其制定最佳降糖方案。观察组在此基础上给予津力达颗粒(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z19980015，9 g/袋)口服，1袋/次，3次/d。2组疗程均为12周，每2～3周复诊1次，检测血糖，监测不良事件。

1.6观察指标 ①2组治疗前后分别采集患者静脉血，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼AU-5824型)检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；采用全自动糖化血红蛋白分析仪(日本东曹H2-HLC-G8)检测HbA1c；采用电化学发光全自动免疫分析仪(德国罗氏E 6 0 1型)检测空腹胰岛素(FINS)；计算稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5；采用酶联免疫吸附法(美国TSZ公司，批内CV<10%，批间CV<15%)测定血清Nesfatin-l、内脂素水平。②所有患者均于治疗前后佩戴FSL-CGM系统(雅培公司)，每15 min自动测量1次皮下组织葡萄糖浓度并记录，通过辅理善瞬感软件分析出TIR。③参照 《中药新药临床研究指导原则》[6]制定疗效评定标准以评估疗效。显效：FPG及2hPG或HbA1c下降至正常；或FPG及2hPG下降>40%；或HbA1c下降>30%。有效：FPG及2hPG下降20%～40%；或HbA1c下降10%～30%。无效：FPG及2hPG或HbA1c无下降；或FPG及2hPG下降<20%；或HbA1c下降<10%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后糖代谢指标比较 治疗后2组FPG、2hPG、FINS水平及HOMR-IR均明显降低，且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05) 。 见表1。

表1 2组2型糖尿病患者治疗前后糖代谢指标比较

2.22组治疗前后HbA1c、TIR比较 治疗后2组HbA1c均明显降低，TIR均明显增高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组HbA1c明显低于对照组，TIR明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05) 。见表2。

表2 2组2型糖尿病患者治疗前后HbA1c、TIR比较

2.32组治疗前后脂代谢指标比较 治疗后观察组TC、TG、LDL-C水平和对照组TG水平均明显低于治疗前，观察组HDL-C水平明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组TG水平明显低于对照组，HDL-C水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组2型糖尿病患者治疗前后脂代谢指标比较

2.42组治疗前后Nesfatin-1、内脂素水平比较 治疗后2组Nesfatin-1水平均明显升高，内脂素水平均明显降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组Nesfatin-1均明显高于对照组，内脂素均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组2型糖尿病患者治疗前后Nesfatin-1、内脂素水平比较

2.52组临床疗效比较 治疗12周后观察组总体疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组2型糖尿病患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

近年来中国的糖尿病患病率呈现迅速增高趋势，并且随着疾病进展，对全身多器官系统均有着慢性持续性致命的危害，已成为继恶性肿瘤、心血管疾病之后危害我国人民生命健康的第三大慢性非传染性疾病[7]。中医治疗糖代谢异常已有上千年的历史，中医认为糖尿病属于“消渴”“脾瘅”范畴，《圣济总录》曰：“消痰者，膏粱之疾病，积为脾痰，乃为消中。”《诸病源候论》记载“有病口甘者，病名为何，溢在脾”，亦指出消渴病的病机在脾[8]。消渴病根本病理在于脾的转输功能失常引起的水谷津液输布和利用上的代谢紊乱。中药复方制剂津力达颗粒以“运脾”为主,兼顾他脏,能够有效改善糖尿病临床症状。

血糖监测贯穿了糖尿病诊疗的全过程，可反映糖尿病患者糖代谢紊乱情况，指导降糖方案的制订及评估降糖的疗效[9]。传统的血糖指标包括FPG、2hPG以及HbA1c,但只测空腹和餐后的点血糖会遗漏一些重要的数据，如夜间低血糖，HbA1c也存在一定的局限性，不能反映血糖波动情况，对血糖评估存在延迟效应，不能及时反映血糖的变化，亦需排除红细胞寿命和血红蛋白糖基化速率的变化干扰因素[10]。随着动态血糖监测系统逐渐应用于临床，能够反映患者全天血糖波动状态的指标TIR应运而生，研究显示糖尿病患者HbA1c同样为7%时，TIR有多种表现，分别为18%，63%和100%，它能更好地反映相同HbA1c时低血糖的发生状况和血糖变异程度[11]。TIR不仅能反映目前的血糖水平，还与糖尿病的慢性并发症密切相关。已有国内外研究显示TIR与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病严重程度呈显著负相关，TIR每下降10%，发生微量白蛋白尿的风险增加40%、视网膜病变的风险增加64%[12-13]。除了微血管病变外，TIR与大血管病变指标颈动脉内-中膜厚度(CIMT)独立相关，TIR越低，CIMT异常风险越高，糖尿病患者死亡风险越大[14-15]。因此，其越来越多受到临床诊疗及科研关注。目前尚无采用新的监测指标TIR评估津力达颗粒治疗糖尿病临床疗效的相关研究。

本研究使用FSL-CGM，每天自动测量288个血糖值，并将这些血糖值进行总结概括，得到能够反映血糖水平的参数TIR，结合传统血糖监测指标能更全面地评估采用从“脾”论治理论津力达颗粒治疗糖尿病的临床疗效。研究结果显示，治疗后观察组FPG、2hPG、FINS、HOMR-IR、HbA1c均低于对照组，说明在降糖基础上加用津力达颗粒后可明显降低患者血糖，缓解胰岛素抵抗，与赵晓娟等[16]研究结果相一致。同时本研究发现，观察组TIR较对照组高，说明津力达颗粒治疗2型糖尿病患者血糖达标的时间更长，发生低血糖和高血糖的时间更少，血糖稳定性更好，更有利于预防糖尿病慢性并发症发生和发展。在脂代谢方面，治疗后观察组TG水平较对照组低，HDL-C水平较对照组高，TC和LDL-C水平虽有所下降但差异无统计学意义，可见津力达颗粒调节糖代谢优势明显优于脂代谢。

Nesfatin-1是人体保护性内分泌代谢因子，既能够刺激胰岛素分泌，有助于降低血液中的血糖含量，影响体内糖代谢，还能够通过增加饱感抑制摄食，促进脂肪氧化及刺激骨骼肌对自由脂肪酸的利用，影响体内脂肪代谢。内脂素作为经典的脂肪细胞因子之一，在内脏脂肪组织、肝脏、骨骼肌中高表达，促进脂肪的合成与聚集，与糖尿病动脉粥样硬化、肥胖密切相关，是人体危险性代谢因子。津力达颗粒改善糖脂代谢紊乱主要通过抗炎、抗氧化应激、调节脂肪因子、调控自噬、改善胰岛微循环等多方面途径[17]。本研究发现津力达颗粒治疗的观察组更能提升Nesfatin-1水平，降低内脂素水平，从临床指标上进一步支持津力达颗粒“多机制、多靶点、多角度”的中医治疗理论。

综上所述，从“脾”论治理论采用津力达颗粒辅治2型糖尿病，能够明显改善糖脂代谢紊乱，血糖达标率更高、波动性更小，临床疗效确切，进一步彰显了祖国医学的优势，为其临床应用提供了新的理论依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。