通督益颈汤联合针刺治疗急性缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍疗效观察

周 媛，刘宏伟，焦雪蕾，刘晶晶，王迎昌，郝春波，张小健

(北京中医医院顺义医院，北京 101300)

缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，是威胁人类健康的常见病、多发病，具有病死率高、致残率高以及复发率高的特点[1]。虽然近年来随着公共卫生的发展，脑卒中病死率不断下降，但卒中后认知功能障碍(Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI)的发生率却一直居高不下[2]。PSCI主要是神经功能缺损所致认知、记忆、语言和社交能力衰退，给患者及其家属带来了沉重的生活和经济负担[3]。临床上胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、NMDA受体拮抗剂和丁苯酞等被广泛用于PSCI的治疗，但研究表明上述药物治疗效果并不理想，且长期服用易造成厌食、恶心、呕吐和腹泻等不良反应[4]。随着中医药在治疗PSCI方面研究逐步深入，其优势也逐渐凸显[5]。PSCI可归属于中医“痴呆”范畴，其病机主要为瘀血阻滞、劳逸失养、邪阻清窍[6]。针刺疗法治疗缺血性脑卒中已有数千年历史，该方法不仅能有效促进患者神经功能的恢复，还能改善卒中后失语、吞咽困难等[7]。本研究观察了通督益颈汤联合针刺治疗PSCI的临床疗效，以期探讨综合疗法治疗PSCI的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①PSCI西医诊断标准参照《卒中后认知障碍管理专家共识》[8]且根据临床体征、CT、MRI等确诊。②中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，辨证为痰瘀阻滞型。主症为认知迟钝、神志恍惚、言语不利；次症为眩晕、身疲乏力、面色无华、心悸、痰多、手足或偏身肿胀；舌脉：舌胖淡暗、或舌有瘀点，苔白腻，脉细缓或弦细。

1.2纳入标准 ①符合中、西医PSCI诊断标准；②年龄40～80岁；③蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分<26分；④认知功能简易精神状态量表(MMSE)评分<24分；⑤患者或家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①其他原因所致痴呆者；②对研究药物过敏者；③有脑出血既往病史者；④合并严重肝肾功能异常者；⑤不能配合治疗或资料不全者。

1.4一般资料 选取2020年3月—2021年3月在北京中医医院顺义医院治疗的88例PSCI患者，随机分为2组：对照组44例，男23例，女21例；年龄40～78(56.2±4.5)岁；病程3～6(4.61±1.14)个月。研究组44例，男21例，女23例；年龄42～80(58.7±3.4)岁；病程3～7(4.72±1.23)个月。2组患者年龄、病程等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准(2019SYKY10-02)。

1.5治疗方法 2组患者均给予脑血管病二级预防治疗及常规康复训练。对照组同时口服茴拉西坦分散片(西安海欣制药有限公司，国药准字H20020572，规格：0.1 g/片)，每次2片，每日3次。研究组在对照组治疗基础上给予“督脉十三针”及口服通督益颈汤治疗。督脉十三针取穴：百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强。肝肾不足者加肝俞、肾俞；气血不足者加脾俞、气海、膈俞；瘀血阻络者加内关、膈俞；痰浊上扰者加丰隆、中脘、足三里。参考《针灸标准化工作手册》[10]进行操作，以上诸穴针刺得气后留针20 min，其间行针1次，每日1次，每周3次。通督益颈汤组方：葛根60 g、白芍30 g、鸡血藤30 g、茯苓20～30 g、骨碎补15～20 g、威灵仙10～15 g、鹿角片15 g、蔓荆子10 g、清半夏10 g、川芎10 g,1剂/d，水煎200 mL，早晚分服。2组疗程均为8周。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[9]，根据主、次症轻重分别记0～3分，积分之和即为症状总积分，分数越高表示症状越重。

1.6.2神经功能评分 采用NIHSS量表评估患者神经功能情况，该量表由意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济、感觉、语言、构音障碍及忽视等11个项目组成，评分越低表明神经功能受损程度越轻[11]。

1.6.3认知功能MMSE评分 采用MMSE量表评估患者认知功能情况，该量表由时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个方面组成，评分范围在0～30分，评分越高认知程度越好[12]。

1.6.4日常生活能力(ADL)评分 ADL评分主要由大便、小便、修饰、如厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡10个方面组成，评分越高生活能力越好[13]。

1.6.5脑红蛋白(Ngb)水平 2组患者分别于治疗前后清晨空腹静脉采血，离心分离血清，采用ELISA法检测。

1.6.6氧化应激指标水平 样品处理同1.6.5，采用ELISA法检测血清中一氧化氮(NO)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.6.7临床疗效 治疗8周后，根据NIHSS评分、中医症状积分进行临床疗效评价[9，14]。临床控制：临床症状基本消失，NIHSS评分、中医症状积分减少均≥90%；显效：临床症状显著改善，NIHSS评分减少≥46%但<90%，中医症状积分减少≥70%但<90%；有效：临床症状减轻，NIHSS评分减少≥18%但<45%，中医症状积分减少≥30%但<70%；无效：临床症状未见明显改善甚至加重，NIHSS评分减少<18%，中医症状积分减少<30%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.8安全性 统计2组患者治疗期间安全性，主要包括血常规、肝功能、肾功能、不良反应发生率等。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 与治疗前相比，治疗后2组患者中医症状总积分均显著降低(P均<0.05)，且研究组中医症状积分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后神经功能、认知功能及生活质量比较 与治疗前相比，治疗后2组患者NIHSS评分均显著降低(P均<0.05)，MMSE评分、ADL评分均显著增高(P均<0.05)，且研究组上述指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者治疗前后神经功能、认知功能及生活质量比较分)

2.32组治疗前后Ngb水平比较 治疗后，2组Ngb水平较治疗前均显著升高(P均<0.05)，且研究组Ngb水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者治疗前后脑红蛋白水平比较

2.42组治疗前后氧化应激指标比较 治疗后，2组患者NO、GSH-Px、SOD水平均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组上述指标水平均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组急性缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者治疗前后氧化应激指标比较

2.52组患者临床疗效比较 治疗8周后研究组有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组急性缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.62组患者安全性比较 2组患者在治疗期间均未出现明显不良反应事件。

3 讨 论

目前，脑卒中仍然是导致死亡和残疾的主要原因之一，给社会带来了沉重的经济负担。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占脑卒中总数的85%[15]。PSCI是缺血性脑卒中的常见并发症，由于脑动脉因栓子或原位血栓形成而阻塞并导致氧气和能量供应中断，进而引发不可逆的神经元损伤，逐渐导致认知、记忆、语言和社交能力衰退[16]。PSCI发病机制复杂，目前包括胆碱酯酶抑制剂在内的临床药物往往疗效欠佳，单独或长期使用易出现不良反应事件。因此，寻找更合理、更有效、不良反应更少的治疗药物或补充替代方法尤为重要。

中医认为PSCI属本虚标实之证，多因痰瘀阻滞所致。督脉是奇经八脉之一，是连接肾中精气与脑的桥梁，大量临床研究证实通调督脉能显著改善PSCI患者认知功能和日常生活能力，是中医治疗精神疾病的有效方法[17]。针刺疗法是治疗缺血性脑卒中的有效方法，能有效促进缺血性脑卒中后神经功能的恢复，改善肢体功能障碍，提高患者的生活质量，其机制可能与抗氧化应激和清除自由基有关[18]。临床研究表明氧化应激在缺血性卒中和随后的再灌注损伤的发病机制中起着至关重要的作用，这归因于大脑对活性氧(ROS)诱导的脑损伤的易感性。氧化应激状态下，细胞受到过量ROS或活性氮(RNS)的影响，从而使机体无法通过抗氧化防御系统(包括SOD、GSH等)抵消有害影响，进而打破机体内环境稳态[19]。正常水平的ROS/RNS是介导和调节细胞信号传导所必需的，然而高浓度的ROS/RNS可通过脂质、蛋白质和核酸的氧化损伤导致细胞毒性，引起神经元凋亡，破坏脑组织的结构和功能[20]。研究发现Ngb与氧具有高度亲和力，当缺血性脑卒中发生后，神经元内Ngb高表达，其可通过参与神经细胞对氧的摄取，提高神经细胞对氧的利用率，从而清除过多的ROS/RNS，发挥抗氧化作用，抑制神经元凋亡，保护神经细胞，促进神经功能恢复[21]。聂亚朋[22]报道，缺血性脑卒中患者认知障碍改善与上调血清Ngb水平有关。动物实验表明，针刺疗法可通过增加GSH-Px、SOD的活性，显著降低卒中后抑郁大鼠脂质过氧化物MDA的含量[23]。但针刺疗法对Ngb影响的研究少见。

中药也是治疗PSCI的常用方法，本研究依据患者特点采用通督益颈汤治疗。方中葛根辛甘平，轻扬升散，发汗解表，解肌退热，善透阳明经郁热而舒筋脉；川芎其性善散，又走肝经，为气中之血药，活血行气止痛。现代药理研究发现，葛根、川芎均可以扩张脑血管，改善微循环，增加脑血流量，降低心肌耗氧量，增加氧供应[24]。白芍味酸，收敛肝阴以养血，其具有抑制血小板聚集、增强学习记忆功能、清除自由基、抗氧化、抗缺氧作用[25]。鸡血藤行血养血，舒筋活络，现代研究表明其可降低血管阻力，抑制血小板聚集，抗氧化[26]。茯苓健脾利水渗湿，清半夏长于燥湿和胃、消痞散结，二药配用，降逆止呕治其标，健脾和中治其本，共奏健脾利水、燥湿化痰、和胃降逆之功。现代研究发现茯苓具有降低毛细血管通透性，促进造血等作用[27]。骨碎补苦温性降，能强筋健骨，化瘀消肿，威灵仙辛散善走，性温通利，能通行十二经，可祛风湿，通经达络，与骨碎补配伍，祛风湿、止痹痛效增。鹿角片补肾阳、益精血、强筋骨、行血消肿。蔓荆子辛散苦泄微寒，功能疏散风热，清利头目，现代研究表明其具有增进外周和内脏微循环的作用[28]。诸药合用，共奏活血通督之功，使气血上供于脑，脑得所养，髓得所充。

本研究结果显示，治疗后研究组患者中医症状积分、NIHSS评分、MMSE评分、ADL评分、Ngb、氧化应激指标等改善情况均显著优于对照组，且治疗后研究组总有效率显著高于对照组。提示相较于口服西药治疗，通督益颈汤联合针刺治疗可更有效减轻PSCI患者临床症状和神经功能缺损状态，提高患者认知功能和生活能力，机制可能与升高Ngb水平、减轻氧化应激反应有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。