建设胸痛中心对老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人诊疗进程及近期预后的影响

刘俊荣 石俊松 李林

急性心肌梗死(AMI)是临床公认的危急重症[1-2]。研究显示，高危非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人应尽早行急诊PCI治疗，可获得较好的预后[3]。近年来，我国PCI技术水平不断提高，但随着AMI发病率的逐年上升，AMI病人直接行PCI的比例并无显著提高[4-5]。有研究显示，NSTEMI 病人的特点是年龄较大，多为多支血管病变，基础病变重，梗死后心绞痛及再次心肌梗死发生率高，预后相对差[6]。胸痛中心(chest pain center，CPC)是指通过对医疗资源的整合协作，对急性致死性胸痛病人进行及时救治的医疗体系，可最大限度使胸痛病人受益。我院于2019年4月建设CPC，本研究旨在探讨CPC的建设对 NSTEMI病人诊疗进程及近期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用历史对照研究，将2019年4月前(CPC建设前)我院急诊救治的33例NSTEMI病人作为对照组，男19例，女14例，年龄60～85岁；2019年4月CPC建设后救治的37例NSTEMI病人作为观察组，男20例，女17例，年龄60～84岁；2组病人年龄、性别、基础疾病、病变血管构成、陈旧性心肌梗死率、完全闭塞率、侧支循环率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n, %)

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)缺血性胸痛持续时间≥30 min，符合NSTEMI诊断标准，发病至入院时间≤12 h；(2)服用硝酸酯类药物胸痛症状未缓解，心电图示相关导联T波倒置或ST段压低≥0.1 mV；血清心肌酶谱升高>2倍正常值上限并呈动态变化，血肌钙蛋白I或血肌钙蛋白T阳性；(3)全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)危险评分>109分。排除标准：(1)伴有恶性肿瘤、风湿病及血液系统疾病、脑血管出血性疾病；(2)严重肝肾功能不全，电解质紊乱及其他影响近期预后的疾病；(3)就诊时需行心肺复苏者，或入院24 h内死亡者。剔除标准：(1)不同意行PCI治疗者；(2)治疗过程中转变为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)者。本研究经院医学伦理委员会批准，病人知情同意PCI治疗及研究方法，并签署知情同意书。

1.3 方法 建设CPC，制订急诊胸痛病人的标准化诊治流程，并依托院前传输心电图系统与周边20余家医院建设了急救网络，在院前根据发病及转运所需要时间决定再灌注治疗策略。

1.3.1 转诊和市区120病人流程：基层医院转诊病人和120急救病人均使用院前传输心电图系统监护，并在10 min内完成和上传心电图及生化标志物检测，CPC专家可进行远程诊疗。若诊断为NSTEMI，立即行GRACE危险评分，根据评分值进行危险分层，≤108分为低危，109～140为中危，>140分为高危，高危病人经病人本人或家属签署知情同意书后，立即启动导管室，行急诊PCI；中低危病人则先转入心脏监护病房，在72 h内择期行PCI。与此同时，120急救人员或基层医院医师在CPC医师指导下完成急诊双抗(氯吡格雷或替格瑞洛、阿司匹林)负荷剂量治疗，并立即转运。

1.3.2 自行入院病人诊疗流程：病人到达CPC后在10 min内完成心电图及生化标志物检测，并将检测结果上传至CPC终端，确诊为NSTEMI后，在CPC医师指导下完成急诊双抗负荷剂量治疗，与此同时立即行GRACE危险评分，高危病人经病人本人或家属知情同意后，立即启动导管室，行急诊PCI；中低危病人则先转入心脏监护病房治疗，在72 h内择期行PCI。

1.3.3 无论是转诊、自行入院或市区120接诊病人，均在第一时间对其进行AMI健康教育，讲解PCI治疗对预后的影响，提高病人对疾病的认知，从而快速作出决定，避免因犹豫不决，迟迟不签字延误时间。同时改变了传统的知情同意书格式，自行设计了简单、明了的表格式知情同意书，节省病人或家属阅读和理解的时间，以便快速作出判断并完成知情同意和签字手续。

1.4 观察指标 (1)诊疗进程：记录接诊至急诊双抗负荷剂量治疗时间、首次医疗接触至PCI时间；(2)疗效相关指标：比较2组病人行PCI术后1周心功能变化指标，包括左心室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、LVEF；(3)近期预后：比较2组病人住院期间心脏不良事件，包括心力衰竭、心绞痛、恶性心律失常等发生率及院内死亡率。

2 结果

2.1 2组来院和救治方式比较 2组病人来院方式、急诊PCI、择期PCI构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组诊疗进程相关指标比较 观察组中低危和高危病人急诊双抗治疗时间均短于对照组，观察组高危病人首次医疗接触至PCI时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组中危病人首次医疗接触至PCI时间差异无统计学意义(P>0.01)。见表3。

表3 2组诊疗进程相关指标比较

2.3 2组近期预后比较 2组病人PCI术后1周LVEDV、LVESV 、LVEF差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组PCI术后1周心功能比较

2.4 2组心脏不良事件发生情况比较 2组均无院内死亡病例，观察组病人住院期间心脏不良事件发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组心脏不良事件发生情况比较(n, %)

3 讨论

随着年龄的增加,NSTEMI患病率逐年增加， 老年病人合并高血压和糖尿病的比例明显高于中青年，冠脉容易有多支病变，且老年病人通常无典型胸痛，反而出现上腹不适、呼吸困难、烦躁等症状，可能会到其他科室就诊，而延误治疗时机。多项研究显示，高危NSTEMI病人急诊直接行PCI可有效降低心脏不良事件的发生率，改善预后[7]。

研究显示，高危NSTEMI病人心肌总缺血时间延长30 min，死亡的风险将增加7.5%，病人心肌总缺血时间越短，预后越好[8]。但从目前国内现状看，急诊收治的NSTEMI病人急诊双抗治疗时间、首次医疗接触至PCI时间较长。本研究中对照组中低危和高危病人急诊双抗治疗时间分别为(1.99±0.30)h、(1.96±0.28)h，高危病人首次医疗接触至PCI时间为(3.45±0.36)h。导致这一结果的原因较多，包括院外和院内延误，虽然急诊科开辟了绿色通道，但由于各科室的协同性不强，不能一键启动导管室等。有研究显示，生化指标检测时间、节假日或非正班时间、是否为院前急救系统送院、影像及其它科室是否协助、导管室是否一键启用等均是导致PCI时间延长的影响因素[9]。

我院CPC建设后首先对全院资源进行了科学的整合，将部分生化指标的检测前移至急诊科，安排导管室24 h开放，介入治疗医护人员全天候值守，做到“手术等病人而不是病人等手术”，从而消除了非正班时间及节假日对诊疗流程的影响。其次，制定了不同入院途径病人的诊疗流程，对CPC医护人员进行培训，强化“时间就是生命”的急救意识，增强了医护人员救治的紧迫感和责任感。第三，在病人接诊并作出初步诊断后，立即进行AMI救治的健康教育，提高病人或家属对疾病的认知和治疗策略的了解，使病人或家属在短时间内知情同意治疗方案并签字。第四，改变了传统的知情同意书格式，自行设计了简单、明了的表格式知情同意书，节省病人及家属阅读和理解的时间，以便快速作出判断并完成知情同意和签字手续。本研究结果显示，建设CPC后NSTEMI中低危和高危病人急诊双抗治疗时间均短于对照组，观察组高危病人首次医疗接触至PCI时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由于诊疗进程缩短，虽然PCI术后1周2组LVEDV、LVESV、LVEF差异均无统计学意义，但观察组病人住院期间心脏不良事件发生率明显低于对照组。

综上所述，CPC的建设可缩短NSTEMI 病人的诊疗进程，提高病人近期预后。但本次研究由于时间较紧，仅对近期预后进行了评价，对病人远期预后的影响尚不明确。同时本研究不是随机对照研究，病人转诊距离、病情严重程度等均可能对结果存在一定的影响，但不可否认的是随着CPC建设时间的延长，诊疗流程持续改进将推动本地区心血管急症的规范化治疗，将使更多的病人获益。