术后快速康复外科管理对肝癌介入术患者术后恢复、疼痛控制情况、自我护理能力及生活质量的影响

王秀静，张雪雪，王晓娟

郑州大学第一附属医院感染性疾病科，郑州 450000

在常见的消化系统疾病中，肝癌的发生率及病死率均较高，40岁左右男性为高发人群[1]。肝癌初期临床表现不明显，发现时多数已处于中晚期，且发展迅速，往往已错过了手术的最佳时期，只能采取保守的治疗方法[2]。作为一种新兴的治疗方法，介入手术在原发性肝癌中的应用较广泛，其机制为利用影像学，经肝动脉将化疗药物注入患者体内，并通过血管予以栓塞药物治疗，从而降低甚至切断肿瘤组织的血液供应[3]。初次接受介入手术的患者由于对治疗方法的认知不够，会出现一系列问题，其生理和心理发生变化，极大地影响治疗进度和后续恢复[4]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理是一种将循证医学应用于围手术期的新型干预模式，其涉及患者的整个治疗过程，包括术前、术中和术后，利用多种方法从不用方面降低手术对患者机体的影响，发挥促进患者快速康复的作用，目前已应用于多种疾病患者的护理中[5-6]。ERAS管理具有较强的系统性、整体性，不仅包括术前知识普及和选择合理的麻醉方法、高效镇痛措施，还包含后续的功能训练，能够帮助临床医师根据患者的个人特征和具体情况制订相应的干预方案，且效果明显[7]。但目前关于ERAS管理在肝癌介入术患者中应用的报道较少。本研究探讨了术后ERAS管理在肝癌介入术患者中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2020年7月郑州大学第一附属医院收治的132例肝癌患者。纳入标准：①经临床诊断及影像学检查确诊为原发性肝癌[8]；②首次进行肝癌介入术治疗；③依从性良好；④未接受其他治疗或干预。排除标准：①合并心、肺、肾等其他器官功能障碍；②合并其他恶性肿瘤；③中途退出治疗；④合并认知功能障碍。依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组66例。观察组中，男35例，女31例；年龄45～71岁，平均（58.36±5.17）岁；病程1～4年，平均（2.72±0.75）年；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期25例，Ⅲ期17例。对照组中，男37例，女29例；年龄44～73岁，平均（58.61±4.26）岁；病程1～4年，平均（2.54±0.42）年；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例。两组患者的性别、年龄、病程和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者予以常规干预。术后遵医嘱补充适量的液体，根据患者的具体情况应用镇痛泵和药物进行镇痛，持续干预1个月。

观察组患者在对照组的基础上进行ERAS管理。ERAS管理方法如下：①大部分患者术后会存在一定程度的疼痛，由专业的医务人员通过患者面部表情、交流情况以及疼痛感受评定其疼痛程度。对于疼痛程度轻微且不会较多干扰睡眠的患者，嘱咐其采取多种方式（如交流、听歌、看电影及散步等）转移注意力，从而减轻疼痛程度。对于疼痛程度较重且基础干预不能达到效果者，遵医嘱根据具体状况服用相应药物进行镇痛。②患者平躺休养时期，引导其保持较为舒适的姿势，护理人员及患者家属定时帮助患者翻身和起床。采用现场演示或播放视频等方式指导患者进行适宜的呼吸和咳嗽。此外，根据患者的具体康复进度嘱咐其多活动和依靠病床走动，每隔1～2天进行一次。③实时监测患者的血压，待血压稳定，引导其进行肢体康复训练，通过攥拳、弯肘、翻腕锻炼上肢，通过屈伸髋关节锻炼下肢，各个环节重复10～20次。此外，护理人员引导患者完成自主起身等训练，协助患者抬高臀部，各个内容同样重复10～20次。嘱咐家属协助患者进行下床、坐起等训练，每天3次。④如无特殊情况，术后遵医嘱应用镇痛药物或镇痛泵，并予以流食，如汤类和粥类等，每2小时1次，每次20～45 ml。持续干预1个月。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的术后恢复情况，包括首次排便时间、首次排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间。②比较干预前后两组患者的疼痛评分以及干预后两组患者的疼痛控制情况（控制：Prince-Henry评分＜3分；未控制：Prince-Henry评分≥3分）。采用Prince-Henry评分法[9]评定患者的疼痛程度，满分为10分，分为5级：0分，无任何疼痛；1～2分，咳嗽时伴有疼痛；3分，进行深呼吸时伴有疼痛；4分，平静时伴有疼痛，程度较轻，可忍受；5分及以上，平静时伴有疼痛，程度较高，严重影响睡眠且无法忍受。③采用自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]评估干预前后两组患者的自我护理能力，该量表包括自我概念、健康知识、自我护理技能、自我责任感4个维度，共43个项目，每个项目分为5个等级，分别对应0、1、2、3、4分，满分为172分，评分越高表明患者的自我护理能力越强。④采用生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）[11]评估干预前后两组患者的生活质量，该问卷包括社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活4个维度，每个维度满分为100分，评分越高表明患者的生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况的比较

观察组患者术后首次排便时间、首次排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 1）

表1 术后两组患者恢复情况的比较

2.2 疼痛评分和疼痛控制情况的比较

干预前，两组患者的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的疼痛评分均低于本组干预前，且观察组患者的疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的疼痛控制情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者疼痛评分和疼痛控制情况的比较

2.3 自我护理能力的比较

干预前，两组患者的自我概念、健康知识、自我护理技能、自我责任感评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的自我概念、健康知识、自我护理技能、自我责任感评分均高于本组干预前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者ESCA量表评分的比较

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者的社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活评分均高于本组干预前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者GQOL-74量表评分的比较

3 讨论

肝癌是临床中常见的一种恶性肿瘤，疾病初期无明显临床特征，发现时多数已发展至中晚期，常规治疗方法无法获得较好的效果，大部分患者只能实施慢性治疗[12]。在肝癌患者的慢性治疗方式中，介入手术效果明显，应用范围较广[13]。肝癌介入术通过对患者机体建立通路，将药物输送至肝动脉，对血管进行隔断，进而达到降低甚至切断机体对肿瘤组织血液供应的目的，肿瘤血供不足时，其体积缩小甚至死亡，有利于缓解患者的临床症状，促进患者后续康复[14]。相关文献表明，肝癌介入术后患者会伴有不同程度的疼痛，这是因为肝癌介入术会导致患者肝功能和部分肿瘤组织发生一定程度的损伤，降低了患者的舒适度和生活质量，不利于后续康复[15]。此外，大多数肝癌患者初次接触肝癌介入术，其对肝癌介入术的了解不够，会对手术存在疑问或过度担心，导致心理状态发生变化，形成不良情绪，进而导致自我管理能力降低，极大地影响患者的后续治疗[16]。对此，临床常采用不同的干预方法改善患者的疼痛程度，加快患者术后恢复。

本研究中，观察组患者术后首次排便时间、首次排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.01），说明ERAS管理有利于促进肝癌介入术患者的恢复进程，与陆建等[17]研究结果类似。这可能是因为ERAS管理中采取系统性训练方案，医护人员与患者家属相互协作，患者由被动性锻炼转变为主动性锻炼，最后达到了促进患者术后恢复的目的。大多数肝癌介入术患者存在不同程度的疼痛，患者的生理和心理承受较大压力，因此，对肝癌介入术患者进行干预时，缓解其疼痛程度也是重中之重[18]。本研究结果显示，干预后观察组患者的疼痛评分低于对照组，疼痛控制情况优于对照组，说明将ERAS管理应用于肝癌介入术患者中，能够缓解患者的疼痛程度，增强疼痛控制，与王建斌等[19]的研究结果具有一定的相似性。究其原因可能是ERAS管理采用的镇痛方案更加全面和高效，其从不同方面将多种缓解疼痛的方法进行结合，从而最大化地减轻患者的疼痛程度。

本研究中，干预后观察组患者的自我概念、健康知识、自我护理技能、自我责任感评分均明显高于对照组（P＜0.01），说明ERAS管理有利于提高肝癌介入术患者的自我护理能力。这可能是因为ERAS管理通过相关知识的普及，纠正了患者对肝癌介入术的不正确认知，并根据患者的个体情况给予个性化干预，多方面的引导和指导提高了患者对护理重要性的认知，进而增强了自我护理意识，这与邓燕英等[20]的研究结果基本一致。本研究结果还显示，干预后观察组患者的社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活评分均明显高于对照组（P＜0.01），说明ERAS管理有利于提高肝癌介入术患者的术后生活质量，其原因可能是ERAS管理采用多种方法改善了患者的心理状态，促进了患者的机体恢复，进而提高了患者的术后生活质量。

综上所述，ERAS管理能够促进肝癌介入术患者术后恢复，降低疼痛程度，增强疼痛控制，且可提高患者的自我护理能力和生活质量。