保留肾单位手术在局限性肾癌患者中的应用效果

韩明，燕群峰，叶明宝，王亚辉，杜昌国，王延滨，任磊

咸阳市第一人民医院泌尿外科，陕西 咸阳 712000

肾癌是一种起源于肾小管细胞的泌尿系统肿瘤，以腹部肿块、腰痛、血尿为主要临床特征[1]。局限性肾癌的肿瘤细胞尚未扩散至身体其他部位。近年来，全球肾癌发病率以每年2%的速度增长，严重影响患者的生活质量[2]。外科手术是治疗局限性肾癌的首选方案。随着微创手术的迅速发展，腹腔镜肾癌根治术因治疗疗效好、创伤小、术后恢复快等优点，广泛应用于临床[3]。但有研究发现，腹腔镜肾癌根治术患者术后肾功能减退，缺血性肾损伤发生率较高[4]。随着手术方案的不断改进，既往文献报道，保留肾单位手术可最大限度地保护患者的肾功能，且术后尿毒症、肾功能不全发生率较低，其疗效及安全性也得到了认可[5]。目前，关于肾癌患者手术方式的选择临床尚未达成一致，基于上述研究结果，本研究探讨腹腔镜肾癌根治术及保留肾单位手术对局限性肾癌患者围手术期指标、远期预后及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2015年2月咸阳市第一人民医院收治的肾癌患者。纳入标准：①经CT、MRI、肾脏穿刺病理活检确诊为局限性肾癌[6]；②首次手术治疗；③单侧肾脏手术；④病历资料、影像学资料完整。排除标准：①合并麻醉药物或其他药物禁忌证；②合并肾结石、肾小球疾病等其他肾脏疾病；③双侧肾脏疾病；④合并精神障碍；⑤随访过程中因其他疾病死亡；⑥肿瘤远处转移。依据纳入和排除标准，本研究共纳入113例肾癌患者，根据手术治疗方案的不同分为对照组（n=59）和观察组（n=54），对照组患者给予腹腔镜肾癌根治术治疗，观察组患者给予保留肾单位手术治疗。对照组中男39例，女20例；年龄（59.16±7.41）岁；肿瘤部位：左肾38例，右肾21例；肿瘤直径（2.62±0.51）cm；体重指数（22.97±2.65）kg/m2。观察组中男42例，女12例；年龄（59.42±7.66）岁；肿瘤部位：左肾35例，右肾19例；肿瘤直径（2.75±0.53）cm；体重指数（23.11±2.74）kg/m2。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予腹腔镜肾癌根治术治疗，气管插管全身静脉复合麻醉（健侧卧位）。于腋中线与髂嵴交界上方2 cm做一长2～3 cm的切口作为第1个操作孔，采用手指扩张法推开腹膜和游离腹膜外脂肪建立腹膜后操作空间，置入腹腔镜，建立气腹，压力为 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于第12肋下腋前线和腋后线做第2、3个操作孔，分别置入Trocar和操作器械。使用超声刀清理腹膜外脂肪组织，打开Gerota筋膜，充分暴露腰肌前间隙。使用超声刀分离肾动脉和肾静脉，切开血管鞘，分别用Hem-o-lok三重结扎后离断肾动脉及肾静脉。然后处理肾上极、肾下极，分离输尿管并夹闭后离断。切除肾脏及肾周脂肪，装入标本袋，延长腹侧切口取出体外。生理盐水冲洗腹腔，检查创面无活动性出血后，放置引流管，缝合关闭切口。

观察组患者给予保留肾单位手术治疗，气管插管全身静脉复合麻醉（健侧卧位）。选取髂嵴上方2 cm处、肋缘下腋线处、腋后线处作为Trocar穿刺点，建立后腹腔并维持气腹，进入腹膜后间隙，对肾脏及肿瘤组织进行充分游离。保留肾单位以肾动静脉阻断夹阻断肾动脉，距瘤体边缘0.5～1.0 cm处采用电刀切开肾包膜，钝性分离肿瘤组织后完整取出，采用肝针间断缝合创面，并夹闭缝线和代替打结；缝合完毕后解除血管阻断，将肿瘤组织送病理检查；肾脏局部放置引流管常规引流。

1.3 观察指标

①比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间。②手术前后，采用肿瘤患者生活质量量表（quality of life，QOL）[7]评估生活质量，共42个条目，主要由社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能4个维度组成，每个维度总分100分，评分越高表示生活质量越好。③比较两组患者术后并发症发生情况，包括尿路感染、切口感染、尿毒症、肾功能不全等。④术后，以门诊复查结合电话随访的方式对两组患者进行至少6年的随访，随访时间截至2021年2月，比较两组患者的术后总生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的围手术期指标（±s）

表1 两组患者的围手术期指标（±s）

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后进食时间（h）术后下床活动时间（d）1 0 7.5 9±2 0.3 9 1 1 4.6 3±2 2.5 9 4 6.2 3±8.6 5 7.3 7±1.2 8 1 0 6.6 3±2 0.1 1 1 1 3.8 7±2 2.0 8 4 5.7 1±8.4 9 7.1 6±1.0 8对照组（n=5 9）观察组（n=5 4）

2.2 生活质量的比较

术前，两组患者社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能评分均高于本组术前，且观察组患者社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者QOL评分的比较

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为3.70%（2/54），低于对照组患者的15.25%（9/59），差异有统计学意义（χ2=4.281，P=0.039）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.4 生存情况的比较

接受保留肾单位手术治疗的观察组患者的平均随访时间为（55.78±5.47）个月，接受腹腔镜肾癌根治术治疗的对照组患者的平均随访时间为（51.78±5.02）个月。观察组患者的术后6年总生存率为87.30%，高于对照组患者的61.12%，差异有统计学意义（χ2=6.403，P=0.011）。（图1）

图1 对照组（n=59）和观察组（n=54）肾癌患者的总生存曲线

3 讨论

随着影像诊断学的发展，早期肾癌的检出率逐渐升高，研究发现，肾癌占成年恶性肿瘤的2%～3%[8]。开腹手术是传统术式，术中内脏暴露较多，对患者机体的创伤较大，不利于患者的术后康复。腹腔镜肾癌根治术是目前临床治疗局限性肾癌的主要方式[9]，但因腹腔镜肾癌根治术会对患者的肾功能造成较大损伤，治疗疗效尚不理想。近年来，多项研究分析了保留肾单位手术在肾癌患者中的治疗效果[10-11]，但关于保留肾单位手术与腹腔镜肾癌根治术对局限性肾癌患者的远期生存影响的相关研究较少。因此，本研究比较两种术式在局限性肾癌患者中应用价值。

本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间均无明显差异，这与Jin等[12]的研究结果有一定差异。这可能是因为咸阳市第一人民医院开展保留肾单位手术的时间较短，多选择肿瘤细胞较小，且位置表浅的病例，术中缝合难度较小，从而明显缩短了手术时间。多项研究证实，保留肾单位手术在治疗局限性肾癌的疗效显著[13-14]。本研究结果显示，术后，两组患者社会功能、物质生活、躯体功能、心理功能评分均高于本组术前，且观察组患者均高于对照组，表明保留肾单位手术对改善患者生活质量的效果较好。这可能是因为保留肾单位手术可避免单侧肾脏全部切除对患者造成的损伤，对患者肾功能的损伤程度更小。

本研究结果显示，观察组患者的6年总生存率为87.30%，高于对照组患者的61.12%，与Morrison等[15]的研究结果基本相符。表明保留肾单位手术可改善局限性肾癌患者的预后，延长生存期。本研究结果显示，观察组患者的并发症总发生率为3.70%，低于对照组患者的15.25%，表明保留肾单位手术的安全性较高，或可作为局限性肾癌患者的首选治疗方案。本研究中有患者进行保留肾单位手术治疗后发生尿路感染及肾功能不全。提示手术医师需在术前评估肾体积，为患者制订个体化的手术方案，从而保证肿瘤组织完整切除、精细重建，以更多保留正常肾组织；此外，需密切观察患者的术后情况，针对性地给予抗感染药物，以预防尿路感染。保留肾单位手术的技术难度较大，手术术中操作会影响患者的预后，部分高难度保留肾单位手术需由工作经验丰富的泌尿科医师完成。本研究也存在一定的不足，纳入的患者例数较少，且为回顾性研究，后续应进一步扩大样本量，进一步分析保留肾单位手术在局限性肾癌患者中的应用价值。

综上所述，保留肾单位手术治疗局限性肾癌的安全性较高，可提高患者的生活质量，延长生存期。