全乳切除术后延迟与即刻重建术在中青年乳腺癌患者中的应用效果

刘洋，丁祥玺，李姿员

平顶山市妇幼保健院外科，河南 平顶山 467000

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，严重威胁女性身心健康，目前的治疗以手术切除为主，综合治疗为辅，手术是早期乳腺癌患者重要的基础治疗手段，但乳房切除易使患者产生负性心理，尤其对于年轻的女性患者，因此，近年来选择保留乳房的乳腺癌切除术和乳房重建术患者比例逐年升高[1]。目前临床按照乳房重建时机可以分为乳腺癌术后即刻重建和延迟重建，前者是在开展乳腺癌改良根治术同时进行乳房重建，后者则是术后完成化疗放疗等治疗后开展Ⅱ期乳房重建，通过在术后埋植软组织扩张器，Ⅱ期重建时取出并更换乳房硅凝胶假体进行延迟再造术，但是目前如何选择乳房重建时机尚未达成一致，探讨乳房重建时机对乳腺癌手术患者有重要意义[2]。本研究探讨全乳切除术后延迟与即刻重建术在中青年乳腺癌患者中的价值，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月平顶山市妇幼保健院收治的中青年乳腺癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为乳腺癌；②年龄30～50岁，均为女性；③TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；④单发病灶，肿瘤未侵及乳头及乳晕，且距乳头≥3.0 cm。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并精神疾病、肝肾功能障碍、内分泌疾病等；③瘢痕体质。依据纳入和排除标准，本研究共纳入104例中青年乳腺癌患者，根据治疗方案分为即刻组（n=60）和延迟组（n=44），即刻组患者乳腺癌根治术后给予即刻乳房重建术，延迟组患者乳腺癌根治术后6～12个月给予乳房重建术。两组患者年龄、文化程度、肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

即刻组患者乳腺癌根治术后即刻进行乳房重建，患者麻醉满意取仰卧位，距离肿物边缘5 cm左右做一横梭形切口，游离皮肤和浅筋膜，切除乳腺和周围脂肪组织，清扫腋窝淋巴结，标本切除后留置引流管，纱布垫加压后胸带固定。采用自体组织进行乳房重建，术前设计皮瓣区域，于脐上1.0 cm至阴阜上两侧位于髂前上棘内，切取横行腹直肌肌皮瓣，自腹直肌前鞘向上游离，越过肋弓边缘，向胸部皮下做隧道，将皮瓣通过隧道移植至前胸部固定，在脐部开口建立新的肚脐，缝合腹部切口。然后对乳房进行塑形，于对侧乳房下皱襞处固定皮瓣，在胸部组织形成新的乳房下皱襞，修剪后缝合切口。术后2周内行乳头、乳晕再造手术。

延迟组患者乳腺癌根治术后6～12个月行乳房重建术，乳腺癌根治术后放置扩张器，放化疗后更换假体。

1.3 观察指标和评价标准

①治疗前和治疗12个月，采用客观评分法评估两组患者的乳房外观，包括乳房外形、对称性、皮肤质地及弹性、皮肤凹陷程度、乳头移位距离等维度，评分31～35分为优，26～30分为良，21～25分为一般，＜21分为差。②治疗前和治疗6个月，比较两组患者的血清肿瘤标志物水平，包括糖类抗原15-3（carbohydrate antigen 153，CA15-3）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。③治疗前和治疗6个月，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[3]评估两组患者的负性情绪，SAS 评分≥50分表明存在焦虑，且评分越高焦虑程度越严重，SDS评分≥53分表明存在抑郁，且评分越高表明抑郁程度越严重。④治疗前和治疗12个月，采用乳腺癌患者生存质量测定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）[4]评估两组患者的生活质量，包括共性模块和乳腺癌特异性模块，共5个维度36个条目，即生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注，总分144分，评分越高表明患者的生活质量越好。⑤术后采用门诊或电话、微信公众号推送等方法对两组患者进行为期12个月的随访，随访时间截至2020年10月，记录两组患者的复发转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳房外观评价

两组患者的乳房外观比较，差异无统计学意义（Z=1.290，P=0.732）。（表2）

表2 两组患者的乳房外观情况[n（%）]

2.2 血清肿瘤标志物水平的比较

治疗前和治疗后，两组患者血清CA15-3、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血清CA15-3、CEA水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05

指标C A 1 5 3（U/m l）C E A（n g/m l）治疗前治疗后治疗前治疗后7 0.0 2±1 2.2 8 2 0.0 5±3.7 8*2 4.1 0±9.1 6 4.6 7±1.0 3*6 7.2 0±1 1.2 7 1 9.2 0±4.1 1*2 5.5 9±9.9 2 4.3 3±1.0 0*时间延迟组（n=4 4）即刻组（n=6 0）

2.3 负性情绪的比较

治疗前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者SAS、SDS评分均低于本组治疗前，且即刻组患者SAS、SDS评分均低于延迟组，差异均有统计学意（P＜0.05）。（表 4）

表4 治疗前后两组患者SAS、SDS评分的比较

2.4 生活质量的比较

治疗前和治疗后，两组患者FACT-B量表各维度评分和总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者FACT-B量表各维度评分和总分均高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 治疗前后两组患者FACT-B量表评分的比较（±s）

表5 治疗前后两组患者FACT-B量表评分的比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05

维度生理状况社会/家庭状况情感状况功能状况附加关注总分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后2 0.3 3±1.8 2 2 5.2 0±1.8 9*2 1.1 7±1.8 0 2 6.6 9±2.0 4*1 5.5 8±2.0 0 1 9.9 0±1.8 8*1 8.8 2±1.9 1 2 2.2 9±1.9 5*2 1.1 8±2.1 2 3 0.3 0±1.8 2*9 7.2 8±3.4 3 1 2 4.6 0±4.4 2*1 9.7 8±2.0 1 2 4.5 2±2.0 0*2 0.2 2±1.9 2 2 6.1 0±1.8 8*1 5.5 2±1.8 8 2 0.0 3±2.0 0*1 8.4 0±1.7 2 2 3.0 2±2.1 2*2 1.0 4±1.9 5 3 1.0 1±2.0 3*9 5.9 2±4.0 1 1 2 5.8 0±4.1 1*时间即刻组（n=6 0）延迟组（n=4 4）

2.5 复发转移情况的比较

截至2020年10月，即刻组复发转移5例，复发转移率为8.33%（5/60），延迟组发生复发转移6例，复发转移率为13.64%（6/44），两组患者术后复发转移率比较，差异无统计学意义（χ2=0.298，P=0.585）。

3 讨论

乳腺癌是严重威胁女性身心健康的常见恶性肿瘤，占女性全部恶性肿瘤的1/4，随着中国工业化的发展及生活水平的提高，乳腺癌发病率逐年上升，世界范围内每年新发乳腺癌近130万例，严重威胁患者的生命安全，影响生活质量[5-6]。目前临床治疗已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学的模式转变，乳腺癌治疗也出现了明显变化，但手术仍是唯一可以根治乳腺癌的方式，传统的乳腺癌根治术效果显著，但会严重破坏女性身体外观，严重影响患者的生活质量和预后[7]。乳腺癌改良根治术保留了胸大肌，仅切除胸小肌，可保留患者的胸廓外形与上臂内旋、内收等功能，广泛应用于临床[8-9]。

研究显示，进行乳房重建与不进行乳房重建的乳腺癌患者的远期生存率相似，为乳房重建在肿瘤治疗的安全方面提供了有利证据，但何时开展乳房重建术临床尚未达成一致[10]。即刻乳房重建可以减少手术次数和总体花费，且由于最大限度地保留了乳房皮肤，不会产生瘢痕，可以再造更加对称和外形完美的乳房，有研究报道，国外接受乳房再造的患者即刻乳房重建术率超过80%[11]。即刻乳房重建可使患者免受乳房缺失造成的心理负担，对患者的心理恢复有正性影响，即刻乳房重建术后患者的焦虑和抑郁情绪明显减轻，自我形象认可及满意程度明显增加，与本研究结果相似[12-13]。延迟即刻重建手术患者仍会承受一段时间乳房缺失的刺激，有研究报道，再造乳房患者皮肤感觉异常，如感觉缺失、麻木、迟钝或高度敏感等，会使患者认为这不是自己的乳房，产生排斥心理，影响手术满意度，还会给患者带来意外伤害，如迟钝的乳房皮肤没能及时传导外界的异常，患者无法及时做出反应，从而使再造乳房受到损伤[14-15]。单纯从对患者的治疗效果及对乳腺癌术后转移复发情况进行分析，本研究结果显示，两种手术患者的复发转移情况和肿瘤标志物水平均无明显差异，且远期生活质量也没有差异，因此何时开展乳房重建还需要根据患者自身意愿及具体情况分析选择。

本研究结果显示，两组患者乳房外观无明显差异，术后FACT-B量表各维度评分和总分也无明显差异，提示不同时机进行乳腺癌乳房重建对乳房外观和生活质量无明显影响。两组患者CA15-3、CEA水平及术后复发转移率无明显差异，提示两种手术方法在降低肿瘤标志物和术后复发转移方面的效果相当。治疗后，即刻组患者SAS、SDS评分均低于延迟组，提示延迟组患者乳房重建前的一段时间负性情绪较明显，因此，延迟乳房重建的患者应密切关注其心理状态。本研究比较延迟乳房重建和即刻乳房重建对乳腺癌患者的影响，应根据患者的具体情况合理选择乳房重建时机，但由于延迟乳房重建会对女性外观在一定时期内产生明显影响，因此要注重对患者进行心理疏导，减轻患者的负性心理。同时本研究纳入的样本量较小，还需进一步扩大样本量深入论证。

综上所述，全乳切除术后即刻乳房重建可减轻乳腺癌患者的负性情绪，但乳房外观、远期生活质量与延迟重建术无明显差异。