ERAS理念下的集束化护理管理在肝内外胆管残余结石患者术后的应用观察

张玉林

(周口市中医院 普外科，河南 周口 466000)

肝内外胆管结石具有癌变率、复发率高特点，是临床普外科常见病，严重影响患者生存质量。手术是临床治疗重要方案，效果确切，但由于肝内外胆管解剖结构复杂，且病变位置较深，治疗难度较大，术后易残留结石，且创伤较大。通过科学有效的护理干预对确保手术安全、加快术后康复有重要意义。加速外科康复(ERAS)理念是经过循证医学证实有效的护理理念，可降低患者生理、心理应激损伤，对促进术后康复有积极作用。集束化护理是科学的护理管理方式，有助于提高护理质量、降低护理风险。目前，临床中关于ERAS理念的相关研究较多，但与集束化护理管理联合应用于肝内外胆管结石患者的研究仍较少。本研究选取本院肝内外胆管残余结石患者，以分析ERAS理念下的集束化护理管理临床价值。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取周口市中医院2018年10月至2020年10月肝内外胆管残余结石患者104例，术后均给予护理干预，随机数字表法分为两组，各52例。对照组男33例，女19例；年龄35～66岁，平均(50.68±7.16)岁；病程5～17个月，平均(10.97±2.49)个月；体质量指数18.4～25.4 kg/m，平均(21.62±1.36) kg/m。观察组男31例，女21例；年龄34～68岁，平均(52.11±7.32)岁；病程4～19个月，平均(11.26±2.63)个月；体质量指数18.0～26.1 kg/m，平均(21.81±1.45) kg/m。两组基线资料均衡可比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

纳入标准：(1)经影像学检查确诊为肝内外胆管结石，CT检查显示存在含胆红素钙结石，且存在胆管扩张、肝脏肥大或萎缩变化，胆道测压显示胆道压力提高，选择性腹动脉造影明确非胆囊癌、胆管癌；(2)均经手术治疗，术后存有残石；(3)患者知情本研究并签署同意书。

排除标准：(1)合并急性胆管炎、肝脓肿破裂、胆囊炎；(2)合并门静脉高压、胆汁性肝硬化；(3)急诊手术；(4)肝门移位；(5)括约肌功能受损。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规护理干预，术后进行常规健康宣教，明确术后注意事项，指导健康饮食，预防相关并发症。

1.3.2 观察组

在对照组基础上联合ERAS理念下的集束化护理管理，组建集束化护理小组，成员包括护理人员、主治医师，干预前对小组成员进行培训，内容包括ERAS理念相关知识、集束化护理管理相关知识、肝内外胆管结石术后康复相关知识，确保护理人员掌握相关技能，具体措施如下：(1)早期康复训练：根据募集患者病情恢复情况制定个性化康复训练计划，指导术后康复；术后早期在护理人员协助下以被动活动为主，早期可进行伸腿活动，注意角度不应太大，一般低于90°，待患者可下床后指导进行主动训练，训练力度主要以患者可耐受为宜，并从小到大逐渐增加。(2)心理护理：与患者积极沟通，明确患者所思所想，分析患者顾虑，倾听患者感受，打开患者心扉，取得患者信任，通过正性暗示、抚慰、鼓励方式消除患者负性情绪，调节心理状态。(3)安全性管理：在常规预防并发症基础上加强对术后不良事件的预防，确保患者术后康复。(4)疼痛管理：采用三阶梯镇痛原则根据患者不同疼痛程度采用不同镇痛方式，对轻度疼痛患者以音乐疗法、变换体位、转移注意力等非药物镇痛方式止痛，对中等疼痛患者在非药物镇痛基础上给予非甾体类抗炎药物，对重度疼痛患者在上述基础上给予阿片类药物，遵医嘱合理用药，科学缓解患者疼痛。(5)营养支持管理：在常规饮食指导基础上，根据患者不同情况制定营养膳食食谱，补充患者所需营养，促进术后康复。(6)术后加强引流管理、导管维护，确保引流管通畅。

1.4 观察指标

(1)统计两组术后康复相关指标，包括首次排气时间、首次排便时间、住院时间。(2)比较两组术后1 d、术后3 d、术后5 d疼痛程度。以疼痛数字模拟法(NRS)进行评估，分值0～10分，分值越高则疼痛越明显。(3)心理弹性：干预前后采用心理弹性量表(CD-RISC)对患者心理状态进行评估，量表涉及自强(8个条目)、乐观(4个条目)、坚韧(13个条目)3个维度，运用5点评分法，从完全不是这样～几乎总是这样计分0～4分，评分越高，则患者心理弹性水平越高。量表内部一致性信效度为0.872，量表各维度Cronbach's α系数为0.683～0.894。(4)比较两组干预后3个月生活质量，健康调查见表(SF-36)进行评估，包括情感功能、躯体功能、生理功能、社会功能4个方面，均为0～100分，分值越高则生活质量越好。(5)统计两组护理满意度，以纽卡斯尔护理满意度量表进行评估，共19项，每项1～5分，分为很满意(＞75分)、较满意(55～75分)、不满意(＜55分)3个等级。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组术后康复相关指标比较

观察组首次排气时间、首次排便时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组术后康复相关指标比较(± s)

2.2 两组术后疼痛程度比较

观察组术后1 d、术后3 d、术后5 d NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较(± s)

2.3 两组干预前后心理弹性水平比较

干预前两组心理弹性水平相比，差异无统计学意义(＞0.05)；干预后两组坚韧、自强、乐观等维度CD-RISC评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组干预前后心理弹性水平比较(± s)

2.4 两组干预前后生活质量比较

干预前两组生活质量水平相比，差异无统计学意义(＞0.05)；干预后两组情感功能、躯体功能、生理功能、社会功能等SF-36评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组干预前后生活质量比较(± s)

2.5 两组护理满意度比较

经Ridid检验，观察组护理满意度优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

肝内外胆管结石是临床常见疾病，临床多采用手术治疗，通过胆管切开取石可起到治疗效果，但术后存石患者需进行2次手术，术后康复较慢，延长住院时间。因此，通过有效的护理干预最大程度促进患者术后恢复对改善患者生活质量有重要意义。

ERAS理念是临床普外科手术重要护理理念，近年来临床应用广泛，通过围术期相关护理加速患者康复，对缩短康复进程有重要意义。集束化护理是科学的护理管理方式，既能优化医疗服务体系，又能提高护理质量，对降低术后风险有积极作用。相关研究表明，快速康复外科理念应用于腹腔镜肝切除术围手术期护理，可加快患者康复，缩短住院时间ERAS理念下的集束化护理管理进行针对性干预，其中疼痛管理可缓解术后疼痛程度，饮食干预可促进肠胃蠕动，有助于肠道恢复，尽早下床活动有助于身体机能恢复，最大程度加快患者康复速度，缩短康复进程。

本研究结果显示，观察组首次排气时间、首次排便时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(＜0.05)，说明ERAS理念下的集束化护理管理可有效缩短患者康复进程。ERAS理念下的集束化护理管理通过疼痛管理、饮食管理提高患者舒适度，术后随访了解患者恢复情况并给予针对性指导，彰显人性化护理精神，在提升患者生活质量的同时，患者认可度高。大量研究显示，受疾病症状、手术应激等影响，多数患者普遍存在焦虑、抑郁、恐惧心理，对治疗依从性、机体生命体征平稳性造成不良影响。另有研究证实，及时给予针对性干预措施，加强心理疏导，能有效缓解患者不良情绪，增强心理弹性水平，保持良好心理状态，协助其树立治疗信心，积极配合治疗。鉴于此，本研究在ERAS理念下的集束化护理管理工作中，注重心理疏导，通过正性暗示、抚慰、鼓励等方式消除患者负性情绪，调节心理状态。干预结束后，本研究通过专业量表评估得知，干预后观察组CD-RISC量表坚韧、自强、乐观等维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。由此可见ERAS理念下的集束化护理管理可增强肝内外胆管残余结石患者心理弹性，以积极心态面对疾病，这对积极配合术后康复至关重要。此外，本研究发现，观察组术后1 d、术后3 d、术后5 d NRS评分均低于对照组，干预后3个月SF-36评分均高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，提示ERAS理念下的集束化护理管理对降低术后疼痛、改善术后生活质量有积极作用。另外，观察组护理满意度明显较高，说明肝内外胆管残余结石患者对ERAS理念下的集束化护理管理有较高认可度。

综上所述，ERAS理念下的集束化护理管理应用于肝内外胆管残余结石患者术后有重要价值，可缩短术后康复进程，缓解术后疼痛，改善生活质量，提高护理满意度。