经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术治疗良性甲状腺肿瘤患者的效果

徐赵伟，王瑞军

(内黄县人民医院 普外二科，河南 安阳 456300)

良性甲状腺肿瘤为较常见普外科病变，多见于中青年，且部分患者自觉随吞咽活动产生吞咽困难、声音嘶哑等表现，影响生活质量。良性甲状腺肿瘤多用经颈前弧形切口切除术以及小切口切除术等术式治疗，但对颈部组织的损伤较大，且切口较长，与当前审美要求不符。随医疗技术发展、术式完善，经胸壁入路腔镜手术与低位小切口手术在临床逐渐受到广泛应用，均具备适应证较广、手术效果好等优势。目前临床对于两种手术临床应用价值对比相关报道较少，鉴于此，本研究选内黄县人民医院85例良性甲状腺肿瘤者，对比经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术、低位小切口甲状腺肿瘤切除术的疗效，期望为临床选择更佳治疗方案提供可参考依据，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 两组一般资料比较

前瞻性选取本院2019年3月至2021年3月良性甲状腺肿瘤者85例作为研究对象，依据随机数字表法分为研究组(n=43)、对照组(n=42)，两组一般资料均衡可比，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。本研究已通过伦理委员会与学术委员会审核。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：(1)通过影像学以及病理学等检查诊断是良性甲状腺肿瘤；(2)两侧甲状腺或者峡部肿块数量≤3枚；(3)年龄20～75岁；(4)自愿参加研究，且签知情同意书。

排除标准：(1)伴甲状腺癌；(2)伴严重内分泌系统病变；(3)有颈部手术治疗史；(4)伴肾肝功能严重障碍；(5)血液系统病变。

1.3 方法

研究组行经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术，术前常规测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)，积极完善术前相关准备；采用全身麻醉，采用仰卧位，于乳头中间正中点处取1～1.5 cm左右切口，内置Trocar，创建二氧化碳(CO)气腹，注意气腹压维持在6～8 mmHg，在左右侧乳晕内上方取2个长度约0.5 cm、0.4 cm切口，内置套管鞘以及手术器械；胸锁乳突肌充分显露，颈白线予以纵行切开，甲状腺被膜剥开。了解病变位程度，行全切或者次全切术，实施次全切时注意需与甲状腺被膜紧贴以离断患侧处腺叶，首先游离腺叶上肿瘤组织到腺叶表面，后再切除。最后放引流管，关切口。

对照组进行低位小切口甲状腺肿瘤切除术，术前准备与研究组一致。颈丛麻醉，采用仰卧体位，垫高肩部且头后仰，于胸骨正中颈前位置约1.5 cm处，沿皮纹向取3～6 cm左右切口，自皮肤切开到颈阔肌，充分分离皮瓣，颈白线以及甲状腺被膜切开，游离腺叶前外侧，后游离甲状腺下段，注意保护喉返神经部分，行结扎甲状腺下动脉，待喉返神经游离之后分离腺叶后侧，甲状腺上级予以解剖，后行电凝止血。

1.4 观察指标

(1)统计对比两组基础指标，即手术时间、住院时间与切口长度。(2)统计对比两组术后3 h、5 h、12 h、24 h疼痛度，通过视觉模拟量表(VAS)评估，总分10分，其中≤3分属于轻微疼痛，能忍受；4～6分属于疼痛已干扰睡眠，尚可忍受；7～10分属于强烈疼痛，无法忍受，并能干扰食欲以及睡眠；量表信效度：Cronbach's α=0.819，=0.705。(3)随访3个月，统计两组美观满意度，患者主观评价，即非常满意以及满意、不满意。(4)随访3个月，统计对比两组并发症状况，即声音嘶哑、吞咽障碍、喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能等。(5)统计对比两组术前、术后3 d炎性反应，即超敏C反应蛋白(hs-CRP)、铜蓝蛋白(CER)、白细胞介素-6(IL-6)。取空腹超出8 h静脉血4 mL，以3500 r/min转速离心，取血浆，抗凝，经免疫比浊法检测血浆CER、hs-CRP水平，化学发光法测IL-6血浆水平，均使用全自动分析仪检测，其中化学发光法分析仪型号为DPCIMMUMITE，免疫比浊法分析仪为罗氏P800生化仪。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组基础指标比较

两组住院时间对比，差异无统计学意义(＞0.05)；研究组手术时间长于对照组，切口长度小于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组基础指标比较(± s)

2.2 两组术后疼痛度比较

两组时间、组间、交互作用VAS评分对比，差异有统计学意义(＜0.05)，术后6 h、12 h、24 h研究组VAS评分少于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组术后疼痛度比较(± s)

2.3 两组并发症状况比较

研究组喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能减退、声音嘶哑、吞咽障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组并发症状况比较[n(%)]

2.4 两组美观度比较

经Ridi检验显示，研究组美观度优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组美观度比较[n(%)]

2.5 两组炎性反应比较

术前两组IL-6、CER、hs-CRP对比，差异无统计学意义(＞0.05)；术后3 d研究组IL-6、CER、hs-CRP低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表6。

表6 两组炎性反应比较(± s)

3 讨 论

良性甲状腺肿瘤表现主要是喉部圆形或者椭圆形肿块，多在体检时发现，临床研究显示，少数患者可引起甲状腺功能亢进，更甚者可引起恶性病变。报道指出，良性甲状腺肿瘤患者中约10%～25%左右存在恶性病变的可能风险，故需尽早开展积极有效治疗。首选治疗良性甲状腺肿瘤方案是手术，而传统甲状腺手术的于颈前部取切口，致使术后产生瘢痕难以遮盖，且切口长度约5～8 cm，使瘢痕过大，尤其是瘢痕体质者，故严重影响美观度，临床应用难度较大。因此临床仍需优化治疗术式。

低位小切口甲状腺肿瘤切除术中无需将颈前肌群予以切断，且无需结扎颈前静脉，加上游离范围较传统术式减小，可减轻颈部损伤，且术后不会粘连，不会干扰颈前肌群正常运动能力，吞咽时避免产生上下移动瘢痕状况，但对于主刀医师的相关操作技巧要求高，尤其在腺体中上极血管与下极血管处理、喉返神经保护方面。经胸壁入路腔镜术切口于乳房上方，可避开颈部，使术后瘢痕美观度得到明显改善。本研究显示，研究组切口长度小于对照组，手术时间多于对照组，美观度优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术中需实施皮下分离，加上需注意超声刀切与凝状况并需保护喉返神经等，故延长手术时间，此外，经胸壁入路的手术切口位置为乳晕，此处皮肤具有较高顺应性，故切口长度不会增加，继而减少术后瘢痕，进而保障术后美观度。此外，研究组术后疼痛度、并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术可减轻术后疼痛度，并降低并发症发生率。究其原因，可能是其术中经超声刀切除，可发挥及时凝扎血管功能，减少术中出血量，且腔镜镜头具有放大效果，可放大手术部位约5～10倍，增加精准度，规避不必要手术创伤，进而降低喉返神经损伤等并发症发生率与缓解术后疼痛。

手术、创伤均可引发机体出现神经内分泌代谢变化，继而调节内环境应对创伤，一定程度上可出现创伤越大而应激反应越强效果。IL-6具备调节免疫应答与参与机体炎性反应等生物活性；CRP和创伤应激度存在紧密联系，为应激状况下经IL-6诱导肝脏释放急性相蛋白，据悉，细微创伤均能引发CRP升高，属于敏感指标，能反映组织损伤度、疼痛度；CER为急性时相的一种反应蛋白，于感染、创伤以及肿瘤时提高。本研究结果显示，研究组术后3 d的hs-CRP、IL-6、CER明显升高，但低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，其可能是因为：经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术中切口处皮肤顺应性高，减小手术切口，且利用超声刀能及时切除与凝扎血管，加上腔镜镜头放大功能，能有效规避术中不必要创伤，因此其创伤应激少于低位小切口甲状腺肿瘤切除术，故炎性反应较轻，利于术后康复。

综上所述，较低位小切口甲状腺肿瘤切除术，良性甲状旁腺肿瘤患者采用经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术予以治疗时，虽延长手术时间，但减小手术切口、减轻术后疼痛、提高美观度、改善炎性应激反应。低位小切口甲状腺肿瘤切除术手术花费少，可于腔镜普及基层医院应用。经胸壁入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术价格昂贵，视野清晰，能满足瘢痕美容要求，适用在适应证明确且年轻的女性。两种术式均需保护喉返神经入喉、和甲状腺下动脉交叉、甲状腺下极位置。