单孔胸腔镜联合不同材料内固定手术治疗多发肋骨骨折的效果及对术后并发症的影响

王伟，张景洲，孙绪军

(封丘县人民医院 胸外科，河南 新乡 453300)

胸部创伤多由直接或间接暴力作用于胸部所致，最易引起肋骨骨折，以多发性骨折最为严重，患者多表现为咳嗽无力、胸部疼痛等。且由于骨折断端对于胸腔内血管、肺、肌肉、胸膜等的损伤，常伴随出血、气胸等合并症，危及生命，临床对此主要推荐手术治疗。传统手术多采用切开内固定进行治疗，需要剖胸切开暴露骨折区域，手术创伤较大，同时由于胸部包含较多重要组织和器官，较大的手术创伤对患者预后恢复以及并发症的发生都造成了较大影响。近年来，由于胸腔镜技术的成熟与应用，胸腔镜辅助下的内固定微创手术已成为临床治疗多发性肋骨骨折的理想治疗方法。但对骨折内固定的器材类别较多，临床对于不同材料的内固定手术的效果尚存争议，本研究选取近几年使用较多的三种材料内固定术进行回顾性分析，比较他们的临床效果，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取封丘县人民医院于2019年1月至2021年1月收治的114例多发肋骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析。根据内固定材料的不同将病例分为三组，髓内对照组患者共43例采用可吸收髓内钉，髓外对照组患者共31例采用纯钛爪型接骨板，镍钛记忆合金组患者共40例采用镍钛记忆合金环抱器。镍钛记忆合金组男26例，女14例，年龄24～68岁，平均(45.28±10.16)岁，骨折原因：交通事故24例，高处跌落13例，其他3例。髓内对照组年龄男24例，女19例，年龄23～70岁，平均(47.33±9.42)岁，骨折原因：交通事故27例，高处跌落11例，其他5例。髓外对照组年龄男18例，女13例，年龄23～64岁，平均(48.54±8.61)岁，骨折原因：交通事故19例，高处跌落9例，其他2例。三组患者临床一般资料差异无统计学意义(＞0.05)。本研究已通过伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经过临床影像学检查确诊为多发性肋骨骨折；②合并连枷胸、气血胸等症状；③临床资料完整。

排除标准：①合并严重脏器功能障碍；②合并控制不佳的慢性疾病；③凝血功能异常；④骨折时间较长，患处粘连较严重。

1.3 治疗方法

三组患者入院后均接受镇痛、抗炎、止血、吸氧等基础对症治疗。待患者生命体征稳定后均进行手术治疗，术前利用CT扫描和三维重建成像技术对骨折进行定位并设立手术切口标志，所有手术均在单孔腹腔镜的辅助下进行。

髓外对照组患者采用纯钛爪型接骨板内固定治疗。患者取仰卧位或者侧卧位，行双腔气管插管麻醉并建立单肺通气模式。根据术前定位于肋间隙取2 cm左右的切口作为观察孔，胸腔镜置入后行常规胸腔检查，观察胸腔内损伤情况以及对骨折区域和骨折移位情况的确定。随后根据具体情况取合适数量的手术小切口，进行胸腔损伤的修复以及清理，然后小心分离神经和血管显露骨折端，采用布巾钳进行骨折的解剖复位，随后根据患者肋骨形态选用合适型号的纯钛爪型肋骨接骨板贴合复位处的两端肋骨，随后将接骨板的四对爪嵌入肋间肌肉中进行内固定。接着在胸腔镜下进行常规胸腔探查，明确复位后的骨折固定情况，检查肺脏以及胸壁是否异常，最后胸腔留置引流管并缝合伤口。

髓内对照组患者采用可吸收钉髓内固定治疗。患者采取仰卧位或侧卧位，双腔气管麻醉并建立肺通气。根据术前定位于肋间隙做观察孔并置入胸腔镜探查，随后根据探查情况取合适切口进行骨折区域的显露，并及时修复和清理胸腔损伤。剖离骨折断端附近骨膜并进行扩髓，随后选择合适型号的可吸收钉置入并进行解剖复位。随后在再次行胸腔镜常规探查，观察复位固定、胸腔情况，根据具体情况可以采用可吸收线对骨折复位固定情况进行修复稳固。无误后留置闭式胸腔引流管，止血缝合伤口。

镍钛记忆合金组患者采用镍钛合金环抱器治疗，患者根据患侧位置取合适的侧卧位，麻醉方式和观察孔同对照组。首先于胸腔镜下行常规探查，及时对胸腔损伤进行修复清理并确定骨折部位，随后根据胸腔镜的定位情况取6 cm左右的斜或纵形切口，进行骨折端的显露，显露过程应避免对附近神经、血管造成损伤。充分显露后剥离骨折处部分骨膜后进行解剖复位，选用合适型号的镍钛合金环抱器于0℃的无菌生理盐水中将双侧臂伸展开。随后将其固定于解剖复位后的骨折两端，采用40～50℃的生理盐水对其进行冲洗，镍钛记忆合金缓慢合拢双侧臂对骨折部位进行固定。随后在再次行胸腔镜常规探查，观察复位固定、胸腔情况，无误后留置闭式胸腔引流管，止血缝合伤口。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效标准

出院前进行胸部CT复查，优：临床症状消失，且CT显示胸廓形态正常、骨折对位良好。良：临床症状消失，但CT显示胸廓形态和骨折对位一般，出现轻微偏移。可：存在轻微临床症状，且CT显示胸廓形态和骨折对位较差，出现轻微偏移但不超过3 mm；差：临床症状没有明显改善，且CT显示胸廓形态和骨折对位较差，偏移超过3 mm。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4.2 手术和术后恢复相关指标

①比较三组患者手术时间、手术出血量、术后引流量和住院时间。②分别手术前和术后第7 d采用肺活量测试仪检测三组患者的肺活量，并根据公式肺活量体重指数=肺活量(mL)/体重(kg)计算肺活量体重指数。③于术后采用视觉模拟评分法评估三组患者的疼痛程度，并记录疼痛持续时间。④记录三组患者术后下床活动时间，定期复诊记录骨折愈合时间。⑤记录三组患者术后并发症的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 三组患者的临床疗效比较

三组患者治疗的优良率相比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.2 三组患者的手术相关指标的比较

三组患者手术时间、手术出血量、住院时间和术后引流量相比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表2。

表2 三组患者手术相关指标比较(± s)

2.3 三组患者肺活量指标比较

手术前，三组患者的肺活量体重指数相比较，差异无统计学意义(＞0.05)。手术后，三组患者肺活量体重指数明显升高，且髓外组患者均低于髓内阻和镍钛记忆合金组，差异具有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 三组患者肺活量指标比较(± s)

2.4 三组患者术后疼痛和恢复情况的比较

髓外组患者术后VAS评分最高，髓内阻患者术后VAS最低，差异具有统计学意义(＜0.05)。髓外组患者疼痛持续时间高于髓内阻和镍钛记忆合金组，骨折愈合时间均短于髓内组和镍钛记忆合金组，差异具有统计学意义(＜0.05)。髓内组下床活动时间均短于髓外组和镍钛记忆合金组，差异具有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 三组患者术后疼痛和恢复情况(± s)

2.5 三组患者术后并发症发生情况的比较

三组患者术后并发症发生率相比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表5。

表5 三组患者术后并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

随着汽车、电动车等交通工具的普及，车祸导致的胸部创伤的发生率逐年升高。其中又以多发性肋骨骨折最为严重，传统开胸手术治疗虽然效果确切，但创伤过大，对术后恢复以及并发症的发生带来极大影响，尽量作为最后的治疗手段。胸腔镜作为一种集诊断与治疗为一体的微创技术，随着器械的发展和成熟，如今也已在胸部创伤领域得到广泛应用。

研究表明，胸腔镜辅助下的内固定术对多发性肋骨骨折具有较好的临床疗效，对比传统内固定，在术后疼痛和恢复上具有明显的优势。目前基于微创观念的内固定材料较多，本研究比较了纯钛爪型接骨板、镍钛合金环抱器和可吸收髓内钉的临床效果，结果发现三者临床优良率和手术相关指标无明显差异，但在肺活量体重指数、VAS评分、疼痛持续时间、下床活动时间和骨折愈合时间上具有明显差异，与相关研究结果类似。髓外组肺活量体重指数均低于髓内组和镍钛记忆合金组，这提示纯钛爪型接骨板对不利于肺功能的恢复，可能与爪型接骨板的顺应性较低有关，爪型接骨板应用较多会降低肺顺应性，肺扩张性受到影响，肺活量降低。髓外组VAS评分最高，且疼痛持续时间最长，可能与爪型接骨板的固定方式有关，采用板钳卡压固定，固定程度紧，容易对血管和神经产生压力，引起术后疼痛。在骨折修复中，完整的骨膜套对骨折迅速愈合尤为重要。髓外组骨折愈合时间最快， 可能与其对骨膜的保留程度最高有关，术中无须剥离骨膜，极大程度上保留了骨膜等血运组织的完整，促进骨折愈合。可吸收髓内钉分解过程中可以促进骨折的愈合，但其术中的扩髓和对骨膜的剥离均对骨折愈合造成了影响。镍钛记忆环抱器弹性模量较低，对骨骼的应力较小，有利于骨折的愈合，但术中骨膜的剥离对骨折愈合也造成了一定影响。髓内组患者下床活动时间最短，分析其原因，可吸收髓内钉主要成分左旋聚乳酸，降解后可被机体利用，再加上可吸收髓内肋骨钉的初始强度和弹性模量均优于皮质骨，有利于促进患者术后恢复。但也有研究发现，可吸收髓内肋骨钉抗旋转能力较差，术后易导致肋骨钉移位发生畸形愈合。本研究结果显示，髓内组出现一例畸形愈合，行二次手术，但发生率较低，同时三组并发症发生均无明显差异，具有较好的安全性。

综上所述，单孔胸腔镜联合纯钛爪型接骨板、可吸收髓内肋骨钉、镍钛记忆环抱器治疗多发性肋骨骨折疗效相当，并发症较少且无明显差异。但可吸收髓内肋骨钉在术后疼痛和下床活动方面具有优势，纯钛爪型接骨板在骨折愈合方面具有优势，但对患者肺活量的恢复造成影响。镍钛记忆环抱器与可吸收髓内肋骨钉效果相似，但在术后恢复方面不及后者。