药物联合PE治疗难治性类风湿关节炎的效果及对炎性因子、疼痛程度的影响

徐腾飞

(永城市人民医院 疼痛科，河南 商丘 476600)

类风湿关节炎(RA)是一种以炎性滑膜炎为主的风湿免疫性疾病，患者主要表现为晨僵、手足腕关节炎、关节畸形等，对其正常生活造成一定干扰，此种疾病还会影响患者运动功能、累及心脏、肾脏、呼吸系统等，若未及时进行治疗，则会引发贫血、心包炎、干燥综合征等并发症，对其身体健康与生命安全造成极大威胁。临床治疗此种疾病，多以药物、手术治疗为主，并结合相应的理疗，但多数患者治疗1年以上病情仍未改善，发展为难治性类风湿关节炎，其发病机制尚不明确，治疗具有一定困难，近些年来，该疾病发病率越来越高，严重降低了人们的生活质量，因此，寻求一种更有效的治疗方法非常有必要。血浆置换(PE)是近年临床用于救治肝衰竭、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等急危重症的重要手段，临床经验显示，给予难治性类风湿关节炎患者药物联合PE治疗，可显著改善患者炎性因子水平，缓解患者疼痛程度，为进一步探讨药物联合PE治疗该疾病的临床应用价值，笔者选择本院收治的难治性类风湿患者的临床资料进行相应分析，具体如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选择永城市人民医院2018年5月至2019年5月期间收治的难治性类风湿关节炎患者80例进行分析，按照入院先后时间分为对照组与观察组两个组别，其中对照组40例，单纯服用药物治疗，观察组40例，采用药物联合PE治疗，对照组男性22例、女性18例，年龄最小38岁、最大60岁，平均年龄为(49.00±3.50)岁，病程最短1年，最长3年，平均病程为(2.00±0.50)年；观察组男性23例、女性17例，年龄最小39岁、最大61岁，平均年龄为(50.00±4.00)岁，病程最短1年，最长4年，平均病程为(2.50±0.50)年；对照组与观察组一般资料(性别、平均年龄以及平均病程等)进行比较，无统计学差异(＞0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准。

纳入标准：(1)经影像学检查、实验室检查确诊为类风湿关节炎，并且符合类风湿关节炎疾病诊断标准；(2)已经过1年治疗，病情仍处于活动状态者；(3)具有晨僵、手足腕关节炎、关节畸形等临床症状者；(4)均知晓本次研究并签署知情同意书。

排除标准：(1)属于其他类型关节炎，如结核性、化脓性骨关节炎者；(2)合并重要脏器(心、肺等)疾病者；(3)合并严重精神障碍或认知障碍疾病者；(4)明确拒绝研究，或已参与其他临床研究者。

1.2 方法

对照组：给予患者甲氨蝶呤片(生产企业：湖南正清制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字H19983205，规格：2.5 mg*16片)进行口服，每次服用剂量10mg，每周1次；给予来氟米特(生产企业：苏州长征-欣凯制药有限公司，批准文号：国药准字H20000550，规格：10 mg*10片/盒)进行口服，每次20 mg，每天1次；给予塞来昔布(生产企业：辉瑞制药有限公司分装，批准文号：国药准字J20120063，规格：0.2 g*6粒)进行口服，每次200 mg，每天2次，持续治疗2个月。

观察组在对照组基础上联合PE治疗：给予甲氨蝶呤进行口服，每周1次，每次10 mg，联合PE。PE治疗方法：隔天治疗一次，共治疗3次，PE术前，对其双侧肘前静脉进行穿刺，并放置留置针，建立血管通道，每次置换40～50 mL/kg，选择新鲜冰冻的40 mL/kg血浆作为置换液，每次血浆置换量为2 500 mL左右，选择枸缘酸钠抗凝剂进行抗凝，术前应进行预防过敏措施，给予患者5 mg地塞米松，进行血浆置换时，给予患者20 mL葡萄糖酸钙进行静脉滴注，速度缓慢，以有效预防患者出现低钙情况，将血流速度控制在每分钟30～50 mL，置换时间保持在一个半小时到两个半小时之间，连续治疗2个月。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后炎性因子水平，包括白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-10(IL-10)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，同时比较两组治疗前后的疼痛程度、关节活动疾病指数(DAS28)、类风湿因子(RF)以及治疗有效率。

1.4 疗效判定标准

炎性因子水平判定标准：晨起空腹下采血，经离心机(转速：3000 r/min)离心后获取上层血清样本，并使用全自动生化分析仪对患者IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子水平进行检测，细胞仪检测类风湿因子，并比较检测结果。

疼痛程度判定标准：选择视觉模拟评分法(VAS)，画一长度为10 cm的直线，0表示无痛，10表示疼痛难忍，由患者根据自身感受对自己疼痛程度进行判定，分数越高患者疼痛程度越严重。

关节活动疾病指数判定标准：采用DAS28评分系统，分值在2.6分以下表示有所缓解；分值处于2.6～3.2分，表示可进行低度活动；分值3.3～5.0分，表示可进行中度活动；分值在5分以上，表示可进行高度活动。

治疗有效率判定标准：显效：晨僵、手足腕关节炎、关节畸形等临床症状消失，炎性因子水平改善程度、疼痛程度缓解80%以上。有效：晨僵时间缩短，手足腕关节炎、关节畸形等临床症状改善，炎性因子水平、疼痛程度改善50%～79%。无效：晨僵、手足腕关节炎、关节畸形等临床未发生任何变化，炎性因子水平为改善，疼痛程度未缓解。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组治疗前后炎性因子水平比较

治疗前，对照组与观察组患者血清IL-4、IL-10、CRP以及TNF-α等炎性因子水平进行对比，无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组上述4项炎性因子水平相较于治疗前均有不同程度的下调，且对照组与观察组IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子水平进行对比，观察组更低，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后炎性因子水平比较(± s)

2.2 两组治疗前后疼痛评分、DAS28评分、RF值比较

治疗前，对照组与观察组疼痛程度评分、DAS28评分以及RF值进行对比，差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，两组该3项观察指标均有不同程度的改善，且对照组与观察组疼痛程度评分、DAS28评分、RF值进行对比，观察组疼痛程度评分、RF值更低，DAS28评分更高，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后疼痛评分、DAS28评分、RF值比较(± s)

2.3 两组患者治疗有效率比较

对照组与观察组记录的治疗有效率分别为85.00%(34/40)与97.50%(39/40)，组间进行对比，观察组更高，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗有效率比较[n(%)]

3 讨 论

类风湿关节炎发病机制尚不明确，目前已知体液免疫、细胞免疫等因素都会导致此种疾病，对于缓解患者疼痛感，改善此种疾病症状，临床常进行药物治疗，常用药物为甲氨蝶呤、来氟米特、塞来昔布等，对于改善病情具有一定疗效。其中甲氨蝶呤是抗叶酸类抗肿瘤药，其作用机制为：通过抑制二氢叶酸还原酶，对于肿瘤细胞的合成起到阻碍作用，从而有效抑制肿瘤细胞的生长与繁殖；对于滑膜刺激因子的释放具有抑制作用，可起到免疫抑制、抗炎等作用，有效抑制关节滑膜炎，最终起到减缓骨关节的侵蚀的作用。但此种药物长期使用，部分患者会出现恶心呕吐、胃炎腹泻等不良反应，影响治疗效果。来氟米特属于一种异唑类免疫调节剂，可以起到抗增殖活性的作用，对于二氢乳清酸脱氢酶的活性具有抑制作用，对活化淋巴细胞的嘧啶合成具有一定影响，但此种药物也会引起恶心、腹泻、感染等不良反应。塞来昔布属于新一代非甾体抗炎镇痛药物，可以起到抗炎症、镇痛的效果，并且胃肠道不良反应较低，对于改善患者病情具有一定效果。但研究实践显示，单纯对类风湿关节炎患者进行药物治疗，疗效并不十分显著。

临床经验显示，药物联合血浆置换(PE)治疗类风湿关节炎效果显著。PE能够通过搭建的血液回路，导出体内血液，并在体外血细胞分离机的辅助下，将血浆分离、弃去，再将剩下的血细胞成分以及新鲜血浆、平衡液等量导入人体，由此达到清除自身抗体、炎性介质因子等致病物质的作用。本研究显示，治疗后，观察组IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子水平较治疗前下降，这表明通过血浆置换，可起到减轻患者病理损害、清除致病物质的目的与效果，改善炎性因子水平。本研究治疗组有效率明显高于对照组，这表明对类风湿性关节炎患者采用药物联合PE治疗，可显著提高疗效。周涛等，“药物联合血浆置换治疗难治性类风湿关节炎的临床观察”中研究得出：“80例难治性RA患者经PE治疗后效果显著，炎症指标、DAS28等均明显改善”，此结论可以说明药物联合血浆置换治疗类风湿关节炎患者，可以显著降低关节活动指数，改善患者关节活动功能。此外，卢伟伟等人通过研究得出数据显示：治疗后，对照组疼痛评分为(4.5±1.2)分，PE治疗组为(2.5±0.9)分，差异有统计学意义(＜0.05)。本研究结果显示，对照组治疗后疼痛程度、DAS28较治疗前有缓解。究其原因，血浆置换是一种最为常见的体外循环血液净化疗法，该疗法不会对患者造成较大疼痛感，且会使其病症及时改善，缓解疼痛。这与卢伟伟等人相关研究具有一致性，但本文研究增加了IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子指标，讨论更加全面。

综上所述，对难治性类风湿关节炎患者应用药物联合PE治疗可显著改善炎性因子水平，缓解疼痛程度，具有良好的临床价值。