刘春华教授从肝脾论治代谢性高血压经验

刘飞 刘春华

[摘要] 介绍刘春华教授从肝脾论治代谢性高血压经验。刘教授认为多食少动、情志不畅是本病基本病因，病位与肝脾相关，本病总以脾失健运、痰浊内生为主，兼有肝郁气滞血瘀，久则化热生满，本虚而标实多见，并将本病分为肝胃郁热、痰湿壅盛、阴虚阳亢、肝郁脾虚、痰瘀互结五种证型论治。临床常予以自拟晕清降压方化裁以达益气升阳、化瘀泄浊之效。附验案一则，以资佐证。

[关键词] 晕清降压方;代谢性高血压;脾瘅;名医经验

[中图分类号] R249          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0150-04

Professor LIU Chunhua′s experience in treating metabolic hypertension based on liver and spleen theory

LIU Fei1   LIU Chunhua2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.Department of Cardiovascular Medicine， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410005， China

[Abstract] This paper intends to introduce professor LIU Chunhua′s experience in treating metabolic hypertension based on liver and spleen theory. Professor LIU believes that the underlying cause of the disease is excessive food and less movement as well as gloomy mood， and the location of the disease is related to the liver and spleen. The disease is always characterized by the dysfunction of spleen in transportation and endogenous phlegm， and also complicated with liver depression， blood stagnation， and blood stasis， which will lead to heat and fullness. The asthenia in origin and asthenia in superficiality is common. Professor LIU treats this disease based on five syndromes： stagnated-heat syndrome in the liver and stomach， profuse phlegm dampness， asthenic Yin causing predominant Yang， liver depression and spleen deficiency， and phlegm-blood stasis. In clinical practice， the treatment is often based on the self-prepared Yunqing Jiangya Prescription to achieve the effect of benefiting Qi and raising Yang， removing blood stasis and clearing away turbidness. A consilia is attached for support.

[Key words] Yunqing Jiangya Prescription; Metabolic hypertension; Spleen pyretic abundance; Experience from famous doctors

代謝性高血压是与代谢异常有明确因果关系，又排除内分泌疾病、肾脏病变、大动脉炎等继发性高血压，通过改善代谢危险因素有助于血压控制的一类高血压[1]。随着饮食结构和工作模式的调整，代谢紊乱渐已成为血压升高的始动因素之一，代谢相关性高血压成为继发性高血压中的重要类型。临床上因单独患高血压而采取住院治疗的患者较少，多为合并不同形式的代谢障碍，如糖尿病、血脂异常、高尿酸血症等，在治疗上主张控制血压及改善代谢紊乱并重。相较于西药治疗，中医药治疗具备多靶点、一张处方多重功效、患者易于接受等优势。

刘春华教授先后师从于刘祖贻、张学文、孙光荣三位国医大师，从事心脑血管、内分泌疾病的临床工作近30年，具有扎实的中西医结合理论与临床功底。笔者于门诊跟师期间，见老师运用自拟晕清降压方化裁治疗代谢性高血压疗效可观，现整理成文，以飨读者。

1 病因病机

代谢性高血压在中医典籍中并无对应的病名，结合患者临床表现，可以将其归属于“头痛”“眩晕”“痰饮”等范畴。刘春华教授认为，代谢性高血压的发生与多食少动、情志不畅有关，本病总以脾失健运、痰浊内生为主，兼有肝郁气滞血瘀，久则化热生满，本虚而标实多见。

1.1 脾失健运，化热生满

刘春华教授认为，以“脾瘅”理论解释本病的发生较为合适。“脾瘅”一词首见于《素问·奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”本病与饮食失节联系密切，油腻之物可郁遏阳气而生内热，过甘之品致使中焦脾胃之气缓怠不行而生胀满，“甘肥厚腻”之品壅滞于胃，而成中满内热之势。过食肥甘厚腻之品渐已成为代谢性高血压发生的始动因素[2]。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾运过度，输布失司，水谷精微不归正化，蕴而不散，郁久化热。刘完素《三消论》曰：“先因脾热，故曰脾瘅”，指出内热是导致脾瘅的核心病机。《素问·玉机真脏论篇》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾脏为后天气血生化之源，其正常生理功能的维持对于其他脏腑的运转极其关键。脾瘅之热波及肺、胃、肾，三焦气损阴伤，出现多饮多食多尿等症，转为消渴。脾瘅之热蕴久化火，炼液为痰，热伤血络，瘀血内生，痰浊瘀血相互搏结酿生脂浊。中焦内热熏灼肝胆，劫伤肝阴，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕头痛等症。

1.2 肝气郁滞，痰瘀阻络

《素问·至真要大论篇》提及“诸风掉眩，皆属于肝”，《千金方》述“肝厥头痛，肝为厥逆，上亢头脑也”，均说明肝在高血压的发病机制中位于重要一环。《素问·生气通天论》言：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，发怒可引起人体气血逆乱，发为头痛、晕厥、中风。目前社会人群普遍生活节奏快，精神追求高，导致工作压力大、负担重，心情经常处于焦虑紧张状态。刘教授认为，五志过极均可导致肝失疏泄。肝气郁滞，则气血运行不畅，脉道瘀血阻塞不通，或气郁化火生风，风火相煽，上扰清窍，或郁而化热，煎灼阴液，水不涵木，肝阳上亢。张仲景《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，木旺乘土，脾气不健，运化失司，痰浊内生，“无痰不作眩”，肝阳肝风夹痰上扰头目引起眩晕。痰湿之邪阻滞气机，充于脉道，则酿生瘀血，因痰致瘀，两相胶结，脑脉气血不通，头窍失养则头重头痛。

2 自拟晕清降压方

经过十余年的临床实践观察及用药调整，刘教授创建了晕清降压方，具体药味为：黄芪30 g，绞股蓝30 g，鬼箭羽15 g，薄荷10 g，葛根45 g，天麻10 g，钩藤10 g，山楂10 g，山茱萸15 g，陈皮6 g，泽泻10 g，白术10 g，青钱柳30 g。诸药合用，共达益气升阳、化瘀泄浊之功效。方以黄芪、绞股蓝为君，入脾胃经，可补益气血、健运脾气。对绞股蓝进行化学成分及药理分析发现其具有调节血脂、降血糖、保护心肌等作用[3]。黄芪对血压具有“小剂量升压、大剂量降压”的双向调节作用[4]，故方中用量宜大;葛根可清解脉络、升举阳气，清阳升而脑窍得养，浊阴降则脑窍轻灵，故眩晕自止。现代药理研究发现葛根具有保护心肌、舒张血管降血压、降血脂等作用[5];陈皮味温，有理气健脾化湿之效;白术甘苦性温，可健脾燥湿，为“脾脏补气健脾第一要药”;山楂味酸甘，可健脾消食、化脂祛瘀，上述四药同归脾胃二经，共助君药运脾升清、祛湿化浊;薄荷味辛性凉，可疏肝行气、清利头目;鬼箭羽味苦性寒，具有破血通经之效，其与补益肝肾之山茱萸配伍有望标本兼治;天麻、钩藤二者性味甘平，归肝、心经，能息风止痉、平抑肝阳;泽泻味甘淡，归肾、膀胱经，可淡渗利湿;青钱柳味甘甜，有祛风燥湿、消肿止痛之功效，在医学界有“天然胰岛素”之称，现代研究发现，青钱柳中发挥降血糖作用的主要成分为黄酮类和多糖类化合物，三萜皂苷和酚酸等也具有一定的降糖、降脂作用，并且青钱柳中还含有微量元素硒，能够有效改善脂质代谢[6]。刘信校等[7]在基于网络药理学探究晕清降压方治疗代谢性高血压作用机制的研究中筛选出114种抗代谢性高血压的活性成分，这些活性成分如槲皮素、木犀草素通过AKT1、IL-6等靶点、PI3K-AKT等通路发挥出抗代谢性高血压作用。在本课题组前期研究中发现，该方不仅能降低血压，还能改善糖脂代谢，调节炎症指标[8-9]。

3 辨证论治

刘教授认为，本病应从肝脾与虚实论治，总以健脾益气为本，辅以祛痰、化浊、清热、平阳、行瘀，并将本病分为肝胃郁热、痰湿壅盛、阴虚阳亢、肝郁脾虚、痰瘀互结五种证型论治[10]。

3.1 肝胃郁热证

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，其生理功能的维持对于气血运行通畅、水谷精微正常输布起至关重要作用。《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃”，憂郁恼怒，情志不遂，则肝气郁结化火，横逆犯胃。临床症见反酸嘈杂，胸骨后灼痛，两胁胀闷，心烦易怒，口干口苦，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法应以清肝泻火、和胃降逆为主。方用晕清降压方合左金丸加减，可加栀子、牡丹皮、夏枯草、龙胆草、吴茱萸等清肝泻火、和胃降逆。

3.2 痰湿壅盛证

《三因极一病证方论·中湿论》云：“湿喜归脾”，湿邪易伤脾脏。《诸病源候论·虚劳痰饮候》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也”，验证脾为生痰之源。居民普遍嗜食肥甘厚味，或有暴饮暴食，摄入过多，消耗减少。脾脏负担加大，运化功能受损，脾不散精，物不归正化而成浊。痰浊之邪困阻于脾，加重脾脏运化水液功能障碍，痰湿更甚。临床症见身困神倦，四肢乏力，口不渴或呕恶纳呆，腹胀便溏，眩晕心悸，肢重嗜卧，舌淡胖，苔厚腻，脉滑，治疗应以健脾益气、燥湿化痰为大法。方用晕清降压方合香砂六君子汤化裁，常配伍石菖蒲、竹茹、茯苓、半夏、砂仁、藿香等健脾祛湿、开窍醒神。

3.3 阴虚阳亢证

五志过极，肝失疏泄，郁而化火，劫伤阴液，阴不制阳，虚阳上越;咸味入阴、入肾，饮食过咸可致阴津耗伤，烟酒辛热温燥之品亦能损耗肝肾之阴，水不涵木，渐成阴虚阳亢之机。本证临床可见头痛失眠，潮热口干，颧红盗汗，舌红少津、脉细数，治法上可予滋阴清热、平肝潜阳。方用晕清降压方合天麻钩藤饮化裁，可配伍麦冬、百合、生地、知母、茯神等起滋阴清热、养心安神之效。

3.4 肝郁脾虚证

《景岳全书·饮食门》提及“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤，致妨饮食”，肝郁脾虚证主要是因郁怒伤肝，木旺乘土，肝失疏泄横逆乘脾引起，临床表现为胸胁胀满，急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，舌淡红，苔薄白，脉弦等，故应以疏肝健脾为治则。方用晕清降压方合痛泻药方化裁，常酌情配伍香橼、香附、郁金、柴胡、白芍等疏肝行气、健运脾胃。

3.5 痰瘀互结证

血者，水谷精微化生而来，生化于脾胃，蓄藏于肝，总统于心。脾胃配合，升降相因，燥湿相宜，纳运相合，化生水谷精微，奉心化赤为血，血脉充盛，脉道滑利，血压得以正常维持[11]。饮食不节、情志不调等因素伤及脾胃则升降失司、燥湿失济、纳运失调，气血津液代谢异常，生痰化瘀，胶着为患，气血失和甚至气血逆乱，血压随即升高。临床常以头晕头痛、口干口苦痰多、梦多纷扰、失眠不寐、舌质暗红、苔黄腻、脉弦数等为辨证要点，可治以化痰祛瘀。方用晕清降压方合双合汤加减，可配伍川芎、茯苓、红花等健脾化痰、活血祛瘀。

4 综合调摄

刘教授认为，本病的治疗还应辅以生活方式的调整。在饮食上，应避免高脂高糖低纤维素膳食，多食蔬菜、水果等，同时注意不要暴饮暴食，须规律进餐，采用少食多餐的进食方式，日常可以青钱柳泡水代茶饮。临床研究表明，以青钱柳泡茶，服用茶水后可有效改善高血压患者的头晕、胸闷等现象，更能有效降低患者血压[12]。运动上鼓励患者每天尽可能进行适当强度的有氧锻炼，以微出汗乏力、稍休息后缓解为宜。精神上建议患者合理宣泄压力，放宽心态，缓解紧张焦虑情绪。

5 典型病案

王某，男，45岁，因“发现血压升高10年”于2020年3月12日就诊。患者诉10年前因与人争吵情绪激动后发现血压升高，最高达200/100 mmHg，伴头晕头痛，既往规律服用硝苯地平控释片30 mg，每天1次，厄贝沙坦片0.15 g，每天1次，血压一直控制欠佳，平素嗜食烧烤等辛辣油腻之物。现症见：头晕头痛，颈胀，心烦易怒，口干多饮，夜寐一般，食欲欠佳，小便正常，大便稍稀，舌红，苔黄厚，脉弦数。查体：形体肥胖，面色略红，血压（BP）：160/100 mmHg。辅助检查：空腹血糖（FPG）：7.50 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PG）：18.52 mmol/L，总胆固醇（TC）：6.70 mmol/L，三酰甘油（TG）：2.62 mmo/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.53 mmol/L，各指标偏高。西医诊断：代谢性高血压;中医诊断：脾瘅;中医辨证：阴虚阳亢证。治则：平肝潜阳、滋阴清热。方用晕清降压方合天麻钩藤饮加减，处方如下：天麻10 g，绞股蓝30 g，升麻6 g，葛根45 g，白术10 g，钩藤45 g，茯苓30 g，石决明20 g，泽泻10 g，陈皮10 g，栀子10 g，黄芩10 g。共30剂，水煎服，日一剂，分两次服。同时嘱患者每日青钱柳30 g泡水代茶饮，饮食清淡，保持心情舒畅，加强锻炼。

4月11日二诊：患者诉头晕头痛较前减轻，口无干苦，食欲较前好转，夜寐欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细数。查体：BP：141/89 mmHg。辅助检查：FPG：6.40 mmol/L，2 h PG：11.30 mmol/L，TC：5.40 mmol/L，TG：2.02 mmo/L，LDL-C：3.23 mmol/L，各指标较前有所下降。处方：原方加茯神15 g，酸枣仁20 g，制远志10 g，共30剂，文火水煎，日一剂，分两次服。

5月12日三诊：患者未诉特殊不适，无明显头痛头晕，纳寐佳，大小便可，舌淡红，苔薄白，脉细。查体：BP：128/82 mmHg。辅助检查：FPG：5.60 mmol/L，2 h PG：7.50 mmol/L，TC：4.70 mmol/L，TG：1.82 mmo/L，LDL-C：2.25 mmol/L，各指标基本恢复正常。予原方续服30剂以固疗效。

半年后随访，患者自诉血压、血脂、血糖基本控制在正常范围内。

按：有关代谢性高血压的诊断尚无共识，目前多结合代谢综合征及高血压诊断标准。通过解读《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》[13]和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[14]，代谢性高血压的诊断应满足BP≥140/90 mmHg，及（或）已确定为高血压并治疗者，同时具备以下三项中的两项或全部：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2;②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L及（或）2 h PG≥7.8 mmol/L，及（或）已确诊为糖尿病并治疗者;③血脂紊乱：空腹TG≥1.7 mmol/L，及（或）空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<0.9 mmol/L（男），或<1.0 mmol/L（女）。本案中，患者初诊时血糖、血脂、血压值均符合上述标准，因此患者可考虑诊断为代谢性高血压。

肝臟体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，本案中患者长期心情不舒，肝气郁结，化火伤阴，阴不制阳，且患者平素喜好烟酒、烧烤等辛热温燥之品，也可耗伤肝阴，水不涵木致肝阳上亢发为头痛眩晕。木旺乘土使脾气不健，运化水谷精微之力减弱，津不上承可见口干多饮，痰湿壅盛则食欲不佳，大便失常。初诊以合方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风降逆，天麻、钩藤为刘教授治疗高血压的常用药对，钩藤质轻气薄，轻清趋上，善于清热镇痉，天麻质柔厚坚，可养阴增液、平肝息风，刘教授以二药相伍，以期清热平肝息风之效。石决明咸寒质重，可佐两药平肝潜阳;栀子、黄芩有清热泻火之效，可抑制肝经之热上扰头目;升麻、葛根亦为刘教授常用药对，二者本为解肌透疹之升麻葛根汤君药，于此取其清利头目之意，也即提示读者遣方用药不可拘泥经方，但求巧取药效、灵活配伍;正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故用绞股蓝、白术、茯苓、泽泻、陈皮共达益气健脾祛湿之功。合方中，刘教授在补虚药的选择时弃用晕清降压方性温之黄芪而巧用性寒之绞股蓝，乃是考虑本病中满内热的病机以图补虚清热兼顾。服用药物的同时刘教授也重视患者健康教育，嘱患者加强锻炼，合理饮食，调畅情志。用药得法后患者诸症减轻，二诊见患者夜寐较差，故于原方加茯神、酸枣仁、制远志，三者心肝同治，茯神、酸枣仁可补益肝血、宁心安神、制远志可安神益智、行气解郁。半年后患者复查血糖血脂血压，均位于正常范围内，提示治疗方案合理。刘春华教授认为，本病的形成与体质和生活习惯有着不可分割的密切联系，非短时所得，故治疗需要从长计议，不可急于功成，治疗过程中应依据当时的具体脉症给予及时调整。

6 讨论

代谢性高血压是当今临床常见的一种慢性病，其主要特点是机体代谢异常在前，血压升高在后[15]。代谢性高血压作为一种特殊类型的高血压，根据代谢类型的差异，又可以分为肥胖性高血压、糖尿病性高血压、高尿酸性高血压、高胆固醇血症性高血压等。其发病机制尚未完全研究透彻，新近研究表明，胃肠激素分泌紊乱、肠道菌群失调、胃肠神经功能失调是代谢性高血压发生的重要因素。高盐高糖高脂膳食经消化道摄入后引起肠道菌群失调及肠道结构功能变化，导致肠道内毒素生成增加、营养物质吸收过多，进而通过血管炎症因子、RAAS系统、交感神经激活等途径引起动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等病理改变。代谢性高血压治疗的最终目标是在降压的同时改善糖脂等代谢紊乱，实现对靶器官的保护，降低心血管疾病的发病率和死亡率。在治疗上需做到改善代谢紊乱与降低血压同步进行，如若顾此失彼，均不能达到良好控制血压的目的。西医治疗虽具有一定疗效，但存在用药方案复杂、价格昂贵、患者服药依从性差等缺陷。中医药以整体观念为指导，坚持辨证论治，因此可以发挥出其“异病同治”的特色和优势，做到肥、糖、脂、压共同调理。国医大师刘祖贻认为代谢性高血压患者，胃受纳过度，而脾运化、散精功能障碍，精微物质进入人体内无法为机体所用。脾不散精，物不归正化则为浊，脾胃功能受损，水谷精微化生失常而气血亏虚、聚湿生痰。脾失健运，痰浊内生是其基本病机，“脾胃健则脏腑和，脾胃伤则百病生”，在治疗上可“调五脏以和脾胃，和脾胃以安五脏”，运脾可化痰饮、生气血、御肝之乘，风木静，相火宁，痰、瘀之扰可去。刘春华教授继承了刘祖贻国医大师“运脾升清”的学术理念，认为脾胃乃气机升降之枢纽，脾胃健运才有“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的升降运动。随物质生活水平的提高，现代营养结构紊乱，暴饮暴食肥甘厚腻之物损伤脾胃，运化功能受损，水湿内停，酿生痰浊之邪，郁久化热，内生胀满。同时，刘春华教授还高度重视情志因素在本病发生、发展中的作用，认为长期的忧思恼怒、情志不畅致使肝失条达，气机郁滞不通，肝郁脾虚。脾气壅滞不行则水液停聚，酿生痰湿;肝郁化火伤阴，血液瘀滞，肝阳上亢。最终本病呈现出痰瘀互结的病理改变，引起临床所见之头痛、头晕等一系列表象。针对本病的治疗，刘教授始终强调“饮食运动调理为先，益气健脾、活血化浊为辅”，首先要求患者管住嘴、邁开腿、畅情志，从源头上根除致病因素，其次才是药物的协同干预，二者相辅相成，标本兼顾，最终有望达到纠正代谢紊乱，控制血压的目标。

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