经筋针刺联合腰部核心肌力训练治疗老年慢性腰腿痛的临床研究

★ 周涛斌 谢邦椰 姜力 刘欢 李谱友 张靖瑶 刘小敏（江西中医药大学附属医院手足骨科 南昌 330006）

老年性慢性腰腿痛常见于腰椎退行性病变、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、腰椎滑脱症等原因［1］。临床表现以腰骶部疼痛并伴有下肢放散性疼痛、麻木或存在不同程度的活动受限为主，其具有病程长、易复发等特点，严重影响老年人的生活质量［2］。目前老年慢性腰腿痛治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，其中非手术治疗方法主要包括针灸、推拿、功能锻炼、神经阻滞治疗等，但临床疗效不持久、复发率较高。经筋针刺是基于传统中医理论的一种治疗方法，通过针刺筋结点以理筋通络，缓解局部疼痛，改善机体功能。核心肌力训练由Richardson C 等［3］提出，通过腰部核心肌群肌力训练能增强躯干深层稳定肌群的动作控制能力，增加腰部的稳定性，改善腰部的功能［4］，在慢性腰腿痛的治疗中取得了一定的临床效果。为进一步提升临床疗效，笔者采用经筋针刺联合腰部核心肌力训练治疗老年慢性腰腿痛，临床疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2018 年8 月—2019 年4 月江西中医药大学附属医院骨伤科就诊的老年慢性腰腿痛患者132 例，男71 例, 女61 例，其中腰椎间盘突出症患者72 例，腰肌劳损患者23 例，骨质疏松症患者13 例，腰椎滑脱症患者4 例，年龄52～79 岁，平均64.7 岁。所有患者病程均在2 个月以上，最长者10 年，平均1.6 年。按就诊顺序随机分为观察组和对照组，各66 例，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 一般资料比较（±s，n=66）

表1 一般资料比较（±s，n=66）

组别慢性腰腿痛原因/例 性别/例年龄/岁 病程/月腰椎间盘突出症 腰肌劳损 骨质疏松症 腰椎滑脱症 男 女观察组 36 12 6 2 37 29 63.7±7.6 13.6±6.1对照组 36 11 7 2 34 22 65.3±6.9 13.6±6.1

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准所有就诊患者诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［5］制定：（1）腰部有慢性劳损病史；（2）病程＞2 个月，腰臀部疼痛或下肢有放射性痛，伴有麻木、酸胀感等；（3）腰骶部或腰棘突旁肌肉紧张、压痛（+）；（4）打喷嚏、咳嗽等腹压增加时疼痛加重，直腿抬高试验（+）；（5）CT、MRI 及骨密度检查可确诊部位。

1.2.2 经筋证型标准参照《灵枢》中经筋循行部位及《中国经筋学》有关腰腿部经筋痹证描述［6-7］，自拟如下。（1）足太阳经筋痹：腰痛沿下肢后侧放散痛或伴有麻木，腰部功能影响以屈伸、旋转受限为主，竖脊肌、腰方肌、腰大肌在腰腿部移行处可触及筋结点；（2）足少阳经筋痹：腰痛沿下肢外侧放散痛或伴有麻木，腰部功能影响以侧屈、旋转受限为主，腹外斜肌、腰背筋膜在腰部移行处可触及筋结点；（3）足阳明经筋痹：腰腹痛沿下肢前侧放散痛或伴有麻木，腰部功能影响以前屈、收腹、旋转受限为主，腹直肌、腹外斜肌在腰腹部移行处可触及筋结点；（4）足三阴经筋痹：腰腹痛沿下肢内侧放散痛或伴有麻木，影响以收腹受限、泌尿系功能异常为主，腹后壁深层的腰大肌、耻骨肌、缝匠肌、腹股沟韧带在腰腿部移行处可触及筋结点；（5）混合经筋痹：腰痛并沿足三阴、三阳经筋向前阴、臀部及下肢前、后、内、外侧放散痛或麻木。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）年龄50～80 岁；（3）近期未予以任何治疗者；（4）能够接受本研究治疗方案并同意签署知情同意书以及接受随访者。

1.4 排除标准

（1）患有严重心脑血管疾病者；（2）外伤或伴有脊椎骨折者；（3）有严重器质性病变者，如肿瘤、结核病或先天畸形等；（4）严重腰腿痛并具有严重神经功能障碍或有其他手术指征者；（5）不能耐受针刺及坚持功能训练者；（6）重复性研究者。

1.5 治疗方法

观察组采用经筋针刺联合腰部核心肌力训练治疗；对照组只采用经筋针刺治疗。

1.5.1 经筋针刺疗法（1）经筋针刺处方［7］：①足太阳经筋型：腰1～腰5 横突、腰1～腰5 棘突、三焦俞次、肾俞次、大肠俞次、志室次、肓门次、委中次、腰眼次等；②足少阳经筋型：京门次、章门次、腰宜次、气冲次、府舍次、肓门次、志室次等；③足阳明经筋型：京门次、章门次、曲骨次、横骨次、肓门次、志室次、维道次、气冲次、足三里次等；④足三阴经筋型：腰1～腰4 横突、血海次、髀关下次、阴廉次、五枢次、阴陵次、膝关次、肓门次、志室次等；⑤混合经筋型：综合上述二经筋或多经筋取穴方法。（2）针刺操作：患者取仰卧或俯卧位，根据选定的针刺处方进行皮肤常规消毒，毫针针刺筋结点，采用提插、捻转平补平泻手法行针2 min。留针15 min 左右。每天治疗1 次，连续治疗2 周。

1.5.2 腰部核心肌力训练静态动作“飞燕式”“拱桥式”“五点支撑”；动态动作“改良仰卧起坐”“跪位对角线支撑”“单双腿搭桥”等动作，每个动作10 次左右，每次要求20 s［8］。所有患者每天早晚各完成核心肌群训练1 组，每次总训练时间共计20 min 左右，连续治疗2 周。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛每天治疗结束后1 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估两组患者疼痛程度，按VAS 评分法要求患者根据自我疼痛感受程度在一条10 cm 横线上标记（横线一端为“0”，表示无痛；另一端为“10”表示剧烈疼痛），可直观反映患者疼痛程度［9］。

1.6.2 功能每天治疗结束后1 h，采用Oswestry 功能障碍指数问卷表（oswestry dability index，ODI）评估两组患者的腰部疾患功能，量表中主要包括疼痛（疼痛程度及对睡眠的影响）、单项功能（提物、坐、站立、行走）和个人综合功能（日常活动能力和社会活动能力）方面的评定，根据程度评价0～10 分，最高分90 分，分数越低说明患者功能障碍越轻［10］。

1.7 疗效评定标准

依据《中医病证诊断疗效标准》中改良Macnab 进行评定［5］。（1）治愈：临床症状及体征消失，腰腿部活动正常，恢复原工作和劳动；（2）显效：临床症状及体征消失，劳累后有不适感或压痛点残留；（3）有效：临床症状及体征减轻，活动稍有影响，能从事一般工作，有压痛点；（4）无效：症状及体征无改善。

1.8 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据统计处理，计数资料采用百分率表示，使用χ2检验；计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组内比较使用配对设计的t检验，组间比较使用两独立样本的t检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗2 周后，观察组总有效率为96.97%，对照组为83.33%，观察组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（n=66） 例

2.2 两组患者治疗前后各时间段VAS 评分比较

治疗前两组患者VAS 评分比较无显著差异（P＞ 0.05）。治疗2 周后两组患者VAS 评分较治疗前均有降低（P＜0.05），且观察组降低的更明显（P＜0.05）。在治疗后3 个月及6 个月随访时两组患者VAS 评分较治疗后均有升高，但对照组升高幅度较为明显（P＜0.05），而观察组升高幅度不明显（P＞0.05）。表明两种治疗方法均可改善老年性慢性腰腿痛患者的临床症状，且经筋针刺联合腰部核心肌力训练优于单纯经筋针刺，中远期疗效更佳。见表3。

表3 两组患者治疗前后各时间段VAS评分比较

2.3 两组患者治疗前后各时间段ODI 问卷评分比较

治疗前两组患者ODI 问卷评分比较无显著差异（P＞0.05）。治疗2 周后两组患者ODI 问卷评分较治疗前均有降低（P＜0.05），且观察组降低的更明显（P＜0.05）。在治疗后3 个月及6 个月随访时两组患者ODI 问卷评分较治疗后均有升高，但对照组升高幅度较为明显（P＜0.05），而观察组升高幅度不明显（P＞0.05）。表明两种治疗方法均可改善老年性慢性腰腿痛患者的临床症状，且经筋针刺联合腰部核心肌力训练优于单纯经筋针刺，中远期疗效更佳。见表4。

表4 两组患者治疗前后各时间段ODI问卷评分比较

3 讨论

慢性腰腿痛是老年患者最常见的疾病之一，属于中医学“腰股痛”“痹证”“伤筋”范畴，中医辨证为肝肾不足、筋骨失养，风寒湿邪侵袭，不通或不荣则痛。西医病因多为腰部动力性稳定结构衰退，而致腰部稳定性下降刺激局部肌肉、神经组织引起腰腿部疼痛、放射痛及不同程度功能受限症状。《中医骨伤科学》《中医筋伤学》中描述筋包括肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、关节软骨盘、椎间盘等软组织［11-12］。筋的主要功能包括筋为“刚”的保护作用，“利关节”主司关节运动及维系百骸、约束骨骼等。目前在老年慢性腰腿痛的治疗中越来越多的学者关注“筋”的生理功能，从以往的“筋骨并重”到“筋主骨从”治疗观念的演变，以及“筋骨失衡，以筋为先”“筋为骨用，骨病治筋”等理念的提出，均体现了“筋”在慢性筋骨病损治疗中的重要意义［13-15］。笔者从筋论治联合应用经筋针刺以理筋，加强腰腹部核心肌群肌力训练以柔筋、强筋，治疗老年慢性腰腿痛患者在临床实践中取得了良好的效果，总体有效率为96.97%。

《灵枢》中首提经筋理论，是古代中医学者对肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织的朴素认识，其明确记载了十二经筋由四肢末端向头面躯干循行，足三阳经筋循行“结于臀，上夹脊”“结于尻”“循肋属脊”过腰腿部外侧及后侧脊柱两旁；足三阴经筋循行“结于阴器络诸筋”“与太阳之筋合”“其内著于脊”过腰腿部前侧、后侧脊柱深层部位，主要生理功能是维护腰部的稳定及功能代谢。《灵枢·经筋》曰：“治在燔针劫刺，以治为数，以痛为输”，即经筋在病理状态下会表现为以痛为主的“经筋病灶”，也称筋结点，慢性经筋损伤常常表现为疼痛，同时伴有渗出、粘连、钙化等病理改变。有研究证实肌肉与肌腱的起止点多易劳损，使肌肉内肌束痉挛形成痉挛性病灶点，导致疼痛而出现肌肉、关节应力的改变［16］。在诊查十二经筋相应循行部位时常会触及压痛和团块状病理反应物，即筋结点，而这些筋结点又常分布于肌肉起止点附近。依据《灵枢》及《中国经筋学》记载，如足太阳经筋循行部位主要在腰腿部后侧，在腰部与现代解剖学中竖脊肌、腰方肌、腰大肌、胸腰筋膜走行大致相同。腰1～腰5 横突、腰1～腰5 棘突是竖脊肌起止点，竖脊肌包括三个肌柱，其对维持脊柱的稳定性和协调运动起着巨大作用，同时也是躯干负荷最重的肌肉，故此处常出现劳损筋结。三焦俞次、肾俞次、大肠俞次处于竖脊肌三个肌柱肌束之间，随着肌束长期滑动摩擦形成筋结点。志室次、肓门次处于胸腰筋膜浅层与腹外斜肌移行部位，在腹外斜肌长期应力下竖脊肌外侧缘最易成为劳损应力点，故足太阳经筋筋结点常分布在腰1～腰5 横突、腰1～腰5 棘突、三焦俞次、肾俞次、大肠俞次、志室次、肓门次等。经筋针刺起源于《黄帝内经·五刺》，其中记载：“刺关身之左右，尽至筋上，以去筋痹”［17］，在筋结点上或疼痛明显处针刺直达病灶，既可活血止痛，又可松解局部筋结、条索病灶除痹以达理筋目的。现代研究也认为，针刺筋结、条索病灶能松解肌筋膜链，缓解肌束的痉挛，减轻无菌性炎症，恢复骨骼、肌肉、肌腱、韧带的应力平衡［18］。毫针针刺平补平泻手法灵活性强，提插、捻转方向及针感强弱均易控制，可以更好地松解病灶组织和促进局部的气血运行，并且对局部组织损伤小，适用于各部位经筋病灶的针刺治疗。本研究中，两组患者治疗2 周后的VAS、ODI 评分均有改善（P＜0.05），说明经筋针刺可松解粘连、活血止痛、改善腰部功能、缓解症状，临床效果满意。

核心肌群的训练是Richardson 等在上世纪90年代提出的。通过静态稳定性训练增强肌肉与关节的核心稳定，动态稳定性训练改善协调和平衡能力。腰部核心肌群主要包括竖脊肌、多裂肌、腰方肌、腰大肌、腹横肌等，这些肌肉的主要生理功能是维持腰椎的稳定和局部的控制力［19］。另外，腰方肌与腰大肌肌间隙中有众多神经穿行，故这两大肌群在病理状态下会引起诸多临床症状，典型表现为椎旁神经根激惹和股神经、闭孔神经卡压，出现腰骶部及下肢酸胀麻木功能障碍。老年性慢性腰腿痛患者因动力性稳定结构衰退，且病程较长，肢体气血长期痹阻废痿不用，整个病程中伴随核心肌群的力量、耐力下降，表浅肌和深层肌失衡，本体感觉下降。通过腰部核心肌群训练不仅可以加速血流、促进炎症吸收、改善粘连，同时还能加强肌肉的耐力与表浅肌和深层肌的协调能力，解除穿行于腰方肌、腰大肌中的神经卡压，从而改善临床症状，提高中远期临床疗效。故对于老年体衰慢性腰腿痛长期反复发作患者更应重视腰部核心肌群的力量锻炼治疗［20］。中医认为正常的筋骨表现为“骨正筋柔，气血以流”“筋强骨刚”的生理状态，运用腰部核心肌群肌力训练起动“筋”以达“柔筋”“强筋”之效，既可巩固疗效，又可预防老年体衰患者慢性腰腿痛的复发［21-22］，提高患者的中远期疗效。本研究中，两组治疗总有效率分别为观察组96.97%、对照组83.33%，观察组总有效率优于对照组（P＜0.05）；治疗2 周后观察组的VAS、ODI 评分均优于对照组（P＜0.05）。这说明观察组较对照组临床疗效更佳，针刺联合腰部核心肌群肌力训练可促进血运、加快局部炎症吸收、改善粘连、缓解局部肌群痉挛，从而解除因神经卡压造成的疼痛症状，改善腰腿部功能，提高疗效。在治疗后3 个月及6 个月随访时两组患者的VAS、ODI 评分较治疗后均有升高，但对照组升高幅度较为明显（P＜0.05），而观察组升高幅度不明显（P＞0.05），说明观察组较对照组中远期疗效更佳。通过经筋针刺联合腰部核心肌群肌力训练可增强腰部肌群的耐力，改善腰部肌群维持力与控制力，增强本体感觉功能，恢复腰部动静态力学平衡，提高了中远期疗效。