全髋关节置换术治疗尿毒症合并股骨颈骨折围手术期处理及疗效观察

★ 雒仁凯 邱红明（1.山东中医药大学 济南 50355；.山东中医药大学附属医院关节骨科 济南 50014）

中老年人群罹患慢性肾脏疾病临床较为常见。随着人口老龄化程度的加剧，该病的发生率在全球范围内均在增加，相应的尿毒症期患者的数量也在不断增加，长期血液透析的患者常合并肾性骨营养不良，骨质条件差，相比健康人群而言，其股骨颈骨折的发生率和风险更高［1-2］。随着血液透析技术水平的提高，尿毒症患者预期寿命明显延长，同时对生活质量的要求也明显升高。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA)成为治疗此类患者的理想方案，但因尿毒症患者普遍身体基础状况较差，常合并多种内科疾病，而且其并发症的发生率比肾功能正常患者高［3］，围手术期风险明显增高，现仍是骨科临床中存在的巨大挑战。本研究回顾性分析2015 年10 月—2019 年11 月于本院行THA手术的22 例尿毒症合并股骨颈骨折患者围手术期的相关处理经验以及随访结果，选择其中常见且严重的并发症为研究重点，包括医源性骨折、髋关节感染及下肢深静脉血栓等，以期对临床处理此类患者提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究纳入尿毒症合并股骨颈骨折患者22 例，其中男10 例、女12 例，年龄在49～75 岁，平均年龄（64.8±7.0）岁。均常规接受血液透析，术前透析时间2～11 年，平均透析时间（5.5±2.4）年，透析每周2～3 次。

1.2 排除标准

（1）依据美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅴ级，围术期风险极高者；（2）依据美国ACC/AHA 2017 版指南，术前需进行进一步治疗的冠心病患者；（3）无法采取全髋关节置换的患者；（4）随访资料不全者。

1.3 术前评估及准备

患者入院即使用气垫床，查下肢血管彩超。术前根据患者并存症请相应科室及肾病科会诊，积极纠正患者术前并存症。见表1。排除手术禁忌后，根据手术时间选择术前一天晚上或者手术当天上午行无肝素血液透析。根据患者术前血红蛋白水平，备洗涤红细胞2～4 U，血浆200～400 mL，术前严格控制患者液体输入量。手术患者选用德国LINK 生物型假体（全陶瓷或半陶瓷）。

表1 不同术前并存症及对应临床处理

1.4 手术方法

手术均由同一组经验丰富的医生完成。所有病人均在硬腰联合麻醉下选用后外侧切口入路，于股骨大粗隆止点处切断部分股外旋肌群肌肉，切开关节囊，脱位股骨头，保留骨矩约1.5 cm 截骨，取出股骨头残端，复位显露髋臼，确定旋转中心，保持外倾40°～45°，前倾10°～15°用髋臼锉从小到大逐级扩大髋臼，选择合适的髋臼臼杯及内衬，屈曲内收患肢，逐级扩大骨髓腔，测试选择合适生物型假体柄，测试安装球头，关节复位，测试髋关节稳定性，假体稳定后，冲洗切口，放置引流管接自体血回输器，逐层缝合刀口，切口内予以氨甲环酸氯化钠注射液0.6 g注入关节腔内，如术中出血较多则增加1 g 氨甲环酸氯化钠注射液静脉滴注，夹闭引流管4 h 后开放引流，结束后拍摄髋关节正位片。

1.5 术后处理

术后24 h 内静滴一代头孢预防感染，之后改为口服利福平加左氧氟沙星1 周。术后常规使用维生素C、维生素B6注射液促进伤口愈合，减少手术应激反应。术后第1天复查肾功能及电解质指标，根据结果以及液体量行肝素血液透析，此后正常肝素透析，每周3 次。非透析期间不需要注射低分子肝素。术后即保持外展中立位，待麻醉恢复后即开始行踝泵练习，术后1 d 使用间歇充气加压装置进行治疗，术后3 d 指导患者坐床边进行抬腿练习，锻炼股四头肌肌力。根据患者锻炼情况，术后4～6 d 拄双拐下地，术后2 个月开始逐步部分负重，2.5～3个月门诊复诊，遵医嘱弃拐行走。

1.6 观察指标

（1）髋关节Harris 评分。反映患者肢体功能情况，数值越大提示髋关节功能越好。（2）疼痛VAS评分。反映患者的疼痛程度，数值越大提示疼痛越重。（3）统计下肢深静脉血栓、假体松动、感染等并发症发生情况，评估患者围手术期的处理措施。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。髋关节Harris 评分及疼痛VAS 评分分析采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

22 例患者术后获8～36 个月随访，平均随访（17.5±7.1）个月。术后患者疼痛VAS 评分由术前平均（7.1±1.8）分降至末次随访的（1.7±1.2）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；髋关节Harris 评分由术前平均（29.5±18.1）分升至末次随访的（89.6±7.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后并发症情况

本研究有1 例患者出现患肢小腿肌间静脉血栓，抗凝2 周后血栓消失。其余患者术后随访期间假体无感染、松动，无假体周围骨折及下肢深静脉血栓等并发症发生。

2.3 典型病例

患者邢某，男，69 岁。血液透析病史6 年余，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动不利10 d”入院。入院后行左侧人工全髋关节置换术，手术当日上午行血液透析，术后常规肝素血液透析，给予止痛、抗感染、抗骨质疏松等治疗，术后3 个月髋关节Harris 评分由术前16 分提高到88 分，患髋无疼痛，活动不受限。术前术后X 线片见图1-2。

图1 术前X线片示左股骨颈GardenⅢ型骨折

图2 术后2年X线片示人工假体位置良好

3 讨论

随着现代医学发展及人工关节材料性能的不断提高，人工全髋关节置换已经成为治疗股骨颈骨折的有效方法。同时随着血液透析水平的提高，尿毒症患者预期寿命明显延长，患者年龄在75 岁以下，伤前活动量较大，采用人工全髋关节置换为有效术式。高京平［4］报道，THA 治疗老年股骨颈骨折效果较好，可提升患者生活质量，减少术后并发症。有学者报道，生物型假体可以达到有效生物学固定。夏羿凡等［5］研究发现，广泛涂层生物型假体可在肾性骨病患者THA 后出现有效骨长入，能够实现长期稳定。亦有研究报道，28 例血液透析患者行THA 治疗，平均随访3.4 年，假体无松动或翻修，假体位置良好［6］。本研究皆选用德国LINK生物型全涂层假体进行全髋置换，随访结果满意，无假体脱位、松动等并发症产生。

透析可以纠正体液状态和电解质异常，排除尿毒症毒素［7］。术前规律透析可以纠正高钾血症（K+＞5.5 mmol/L）等手术相对禁忌证。透析与手术时间的选择也是一个值得探讨的问题。有文献报道，关节置换手术术前末次透析时间多选择术前一天，未明确指明透析与手术间隔时间。有研究报道，术前末次透析与手术间隔时间越长，术晨血钾升高明显，其术后的血钾也明显高于间隔时间短的患者，增加了手术风险及手术后高血钾的发生率［8］。也有研究表明，术前末次透析安排在术前1 d 晚上进行，也能有效降低术中术后高血钾的风险，缩短透析与手术的间隔时间，对减少手术风险有重要意义［9］。本研究的12例患者安排在手术当日上午行血液透析治疗，10 例在术前1 d 晚上（手术于次日上午进行）透析，临床效果满意。笔者认为，临床上术者科室应该加强与手术室、肾病科等科室之间的协作，尽可能选择合适的透析及手术时间，以期达到更佳的临床效果。

医源性因素是造成人工髋关节置换术失败的重要原因，必须引起高度重视，尤其是尿毒症患者应该注意。尿毒症患者普遍年龄较大，身体状况较差，加之长期血液透析可出现肾性骨营养不良，轻微外力即可能造成骨折，所以术中术者及助手动作要轻柔，术者手动扩髓过程中力量要适中，插入假体松紧要适宜，防止医源性骨折，熟练操作，尽量减少手术时间及出血量。刘效仿等［10］认为，从人工关节是否成功的意义上讲，外科技术比人工关节的设计和材料本身更为重要，所以要求术者手术经验丰富，手术操作过程谨慎小心，尽量规避医源性事故产生。

髋假体关节感染是THA 术后一个灾难性的并发症，一旦发生，会给患者带来巨大的痛苦和经济负担［11］。有文献报道，透析患者髋关节置换术后深部感染率明显高于普通髋关节置换患者，所以应该适当延长抗生素使用时间［12-13］。但也有报道指出，慢性肾衰患者肾脏排泄功能差，易导致药物在体内蓄积，故不推荐延长抗生素使用时间［14］。本研究的患者常规使用3 次静脉滴注抗生素，分别为术前30 min、术后当天、术后第1 天，未延长抗生素的使用，但嘱患者口服利福平加左氧氟沙星2 周。有研究报道，利福平和左氧氟沙星有良好的生物利用度，左氧氟沙星可增强利福平的抗炎效果，二者联合可有效预防关节假体周围感染（PJI）［15］。关于抗生素的选择，国外有研究报道，接受头孢唑林治疗的关节成形术患者无感染生存率高于非头孢唑林治疗，头孢唑林治疗的患者发生PJI 的风险明显降低［16］。菌血症是造成假体感染的重要原因。国外研究报道，菌血症患者关节感染概率为20%［17］，临床医生要嘱咐患者餐后及时刷牙保持口腔卫生，这样能够很好地减少菌血症的发生率［18］。当有牙科、泌尿系、胃肠道以及肺部感染时，应该及时进行抗感染治疗。此外，有研究指出，吸烟和体重指数＞30 kg/m2或更高时都会增加感染风险［19］，临床医生应该告知此类患者相应风险，嘱其戒烟、合理膳食。

髋关节置换围手术期是下肢静脉血栓栓塞症风险高发期，需要采用综合措施预防静脉血栓，其中抗凝药物的使用是关键之一［20］。尿毒症髋关节置换患者，由于其体内电解质、酸碱平衡紊乱，血液中代谢废物的积累，加上肾衰患者限制液体摄入等原因，其血液黏滞度较一般患者更高，深静脉血栓发生率也更高，所以围手术期深静脉血栓的防治显得更为重要。低分子肝素（LMWH）主要通过肾脏以代谢产物的形式清除，其体内半衰期较短；但在肾衰患者体内LMWH 代谢缓慢，半衰期延长，生物利用度提高。史占军等［21］报道，术后首次注射LMWH 2 d 后开始规律LMWH 透析，两次透析间间隔 2 d，其抗凝效果与每日注射相同，甚至更好。本研究的患者术后每周规律3 次LMWH 透析，期间不再使用LMWH及其他抗凝药，配合踝泵练习，以及使用间歇充气加压装置等进行物理预防。患者出院后口服抗凝药物利伐沙班，对全髋关节置换术患者预防下肢深静脉血栓有很好的效果［22］。一般情况下（即患者无下肢深静脉血栓症状），嘱患者可在口服利伐沙班2 周后改口服阿司匹林继续抗凝，这样可以减少患者经济支出，且不影响抗凝效果。本研究的患者临床效果理想，术后随访期间均未出现下肢深静脉血栓情况。

综上所述，预期寿命较长且伤前有较大活动量的尿毒症合并股骨颈骨折患者，只要围手术期正确处理，人工全髋关节置换术是有效可行的术式，术后可有效减轻疼痛，恢复髋关节功能，提高患者生活质量。因为尿毒症患者身体基础状况普遍较差，全髋关节置换术后感染及下肢深静脉血栓等并发症发生率较普通患者更高，所以临床医生围手术期一定要谨慎、全面处理，以获得最佳疗效。本研究的局限性：一是限制的是研究的回顾性；二是病例数较少，存在一定的个体差异；三是随访时间不够长，长期效果有待进一步观察研究。