经皮椎间孔镜ULESS 技术治疗腰椎单侧侧隐窝狭窄症的临床疗效观察

★ 方建波 陈翔 王海胜 陈卓坤 衷球（九江市骨科医院脊柱骨科 江西 九江 332000）

腰椎管狭窄症是因为椎管的骨性组织或者纤维组织结构异常，引起椎管有效容积减小，椎管内组织受压而产生功能障碍和临床症状的一种综合征。多发生于中老年人，发病率为1.7%～10%［1-2］。随着我国逐步进入老龄化社会，患病率逐渐升高，严重影响中老年人的生活质量。

侧隐窝狭窄症是腰椎管狭窄症最常见的类型。侧隐窝从解剖上分为骨关节部和骨性部两个部分［3］，临床上多为骨关节部狭窄［4］，从致压物来源分为骨性因素和软组织因素。骨性因素主要是上关节突增生内聚、椎体后缘增生骨赘等；软组织因素主要是椎间盘髓核突出、后纵韧带的骨化，黄韧带增生肥厚钙化等［5］。故不同于椎间盘突出症，腰椎侧隐窝狭窄症的手术治疗，既要解除软性压迫，又要解除骨性致压物，才能取得良好的效果。

虽然在手术时机和手术方式上存在争议，但是手术治疗腰椎管狭窄症的疗效和地位获得广泛的认可［6］。鉴于很多老年人不能耐受开放手术以及昂贵的内固定费用，越来越多的学者运用椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症，取得良好的效果，具有创伤小、下地早、恢复快的优势［7］。2018 年1 月—2020 年12 月笔者运用椎间孔镜经椎板下内镜（under larminar endoscopic surgical system, ULESS）技术治疗单侧侧隐窝狭窄症30 例，疗效满意。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者男17 例，女13 例；年龄55～83 岁；病程6～36 个月；节段分布：L4/5节段 25 例、L5/S1节段5 例。

1.2 诊断标准

依据北美脊柱协会于 2011 年制定的腰椎管狭窄症诊治指南和2014 年制定的腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识。

1.3 纳入标准

（1）符合侧隐窝狭窄症诊断标准；（2）单侧症状，腿痛大于腰痛；（3）规范保守治疗3 个月以上无效；（4）自愿行椎间孔镜手术并配合医生随访。

1.4 排除标准

（1）中央管狭窄症；（2）明显腰椎不稳的症状和影像学表现；（3）精神因素和心理因素不能配合；（4）合并各种感染、肿瘤和严重内科疾病［8］。

1.5 手术方法

（1）定位穿刺：患者俯卧位，C 臂正位透视下位椎体上缘并画线，画棘突中线与之垂直，自交叉点向头侧做15°～ 45°不同角度斜线（根据间隙不同），此为模拟穿刺线，此线距离中线旁开适当距离为穿刺进针点（L3/4约8～10 cm，L4/5约10～12 cm，L5/S1约12～14 cm）。常规皮肤消毒铺巾，2%利多卡因10 mL+1%罗哌卡因10 mL+0.9%氯化钠20 mL配制局麻药，18 号穿刺针边逐层浸润麻醉边穿刺，经皮肤、皮下组织、腰背筋膜、肌肉直至顶住上关节突尖部，透视正位针尖位于上关节突尖部附近，侧位透视穿刺针经上关节突尖部，指向下位椎体后上缘。（2）建立工作通道：插入导丝后拔出穿刺针，切开皮肤约8 mm，再沿导丝逐级插入扩张导管逐级扩张，插入常规工作通道，取出扩张导管，用直径2.0 mm 克氏针钉在上关节突尖端偏背侧，利用偏心环锯技术，逐步磨除上关节突腹侧骨质扩大椎间孔。置入直径7.5 mm、30°角斜面的工作套管，透视见工作套管正位超过椎弓根内侧缘，侧位在上关节突腹侧。（3）侧隐窝背侧骨性减压：探查辨认镜下结构，镜下第一视野可见增厚的黄韧带。切除增生黄韧带，神经根背侧减压满意。（4）侧隐窝腹侧椎间盘摘除：后退工作通道向神经根腹侧推进，摘除突出及盘内松动髓核，盘内射频消融，纤维环成形，完成神经根背侧、外侧、腹侧270°彻底减压。皮下缝合1 针，皮内可吸收线缝合可免于拆线。

1.6 术后康复

术后可适当口服非甾体类镇痛消炎药物，第2天戴腰围下床活动，行腰部CT 或MRI 复查，术后1 周相对卧床休息。1 周后避免久坐、久立及弯腰、重体力劳动，腰背肌循序渐进练习拱桥式、飞燕式锻炼，也可练习倒走。

1.7 评价指标

分别于术前及术后1 d、1 周、3 个月、6 个月采用疼痛VAS 评分评价患者腿痛情况和ODI 评价功能障碍情况。 术后6 个月采用MacNab 疗效评定标准评价临床疗效：优：腿痛消失，下肢感觉运动功能正常，活动无障碍；良：偶有轻微腿痛，不影响工作生活；可：腿痛减轻，偶尔需要止痛药；差：术后症状无改善或者加重，长期需要止痛药物。

1.8 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行手术前后VAS 评分和ODI 评分统计学分析。其中计量资料以（±s）表示，比较采用配对t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期效果

获得完整随访30 例患者，每节段手术时间为70～120 min，平均95 min；住院时间5～10 d，平均6.5 d；随访时间为6～30 个月，平均11.5 个月；所有病人术后均有明显好转，均未出现马尾和神经根损伤、脑脊液漏、血管损伤、切口感染等并发症。

2.2 手术前后VAS 及ODI 评分比较

术后1 d、1 周、3 个月、6 个月时，腿痛VAS评分和ODI 评分均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术前后VAS评分及ODI比较（±s，n＝30）

表1 患者手术前后VAS评分及ODI比较（±s，n＝30）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 腿痛VAS 评分/分 ODI/%术前 6.21±1.27 61.65±4.80术后1 d 2.21±0.80* -术后1 周 1.75±0.75* -术后3 月 1.65±0.58* 12.36±4.11*术后6 月 1.50±0.78* 12.56±3.25*

2.3 MacNab 疗效评价

术后6 个月按照脊柱MacNab 评分标准评定疗效：优15 例、良13 例、可2 例，优良率93.33%。2 例效果仅为“可”的患者术后6 个月随访时，下肢痛和间歇性跛行均较术前好转，偶尔需要服用非甾体类消炎药，后经保守治疗一月余，症状好转。

2.4 典型病例

患者朱某，男，66 岁，因“右下肢麻木疼痛伴间歇性跛行5 年，加重半月”于2018 年4 月15 日跛行入院。查体腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙右侧旁开1 cm 处压痛并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验40°阳性，背伸试验阳性，右侧拇趾背伸肌力Ⅳ级。双侧膝、踝反射正常，双侧巴宾斯基征阴性。VAS 评分7 分。辅助检查如图1（A-C）所示L4/5椎间盘突出，黄韧带增生肥厚，右侧侧隐窝狭窄。术前诊断：腰椎管侧隐窝狭窄症（L4/5）；腰椎间盘突出症（L4/5）。于2018 年4 月20 日在局麻下行“椎间孔镜下L4/5椎间盘突出髓核摘除+侧隐窝减压+微创射频消融术”。手术顺利，术后第2 天患者右下肢疼痛基本消失，VAS 评分为2 分。术后6月复查VAS评分0分，步行完全正常。术后MRI（图1F）显示右侧侧隐窝减压彻底，椎管扩大满意。

图1 典型病例影像学资料

3 讨论

3.1 ULESS 技术的优势

侧路椎间孔镜技术发展迅猛，从1998 年Yeung 提出YESS 技术［9］，到2003 年Hoogland［10］提出经典TESSYS 技术，2006 年张西峰［11］提出改良YESS 技术-“简式技术”（easy technique，ET），2014 年白一冰［7］提出改良TESSYS 技术-BEIS 技术。这些技术的演变，使减压从盘内延伸到椎管内，适应症从椎间盘突出症拓展到腰椎管狭窄症，操作越来越简便，减压范围越来越宽广，但是对于神经根背侧的显露和处理仍然不够理想。

2014 年闫明［12］提出ULESS 技术，在经典TESSYS技术基础上，减少旁开距离，将通道放到椎板和黄韧带之间，在神经根背侧充分显露减压，再后退通道进入盘黄间隙进行腹侧减压，完成神经根和硬膜囊270°甚至360°减压，和前面介绍的各种侧路技术比较，减压广泛而直接，尤其是背侧减压。

本研究中患者行ULESS 技术治疗，手术前后VAS 评分和ODI 评分差异有统计学意义，疗效确切，与文献报道传统手术有效率相近［13-16］，同时优势明显：（1）局部麻醉下完成手术，特别适用合并多种基础疾病不能耐受大手术和全麻的老年患者；（2）微创、出血少、早期下地，避免卧床并发症，符合快速康复理念；（3）对腰椎后部结构破坏小，避免了融合手术，同时减少患者经济负担，降低术后腰背痛发生率；

3.2 ULESS 技术操作要点

ULESS 技术穿刺点较经典TESSYS 技术稍偏背侧，术中导棒的位置十分重要。治疗腰椎侧隐窝狭窄症时，导杆位于上关节突腹侧，可敲击固定在骨质内以避免滑动移位。对于髓核向上或者向上脱出的病例，可酌情将导杆向头侧或者尾侧适当倾斜，或者建立通道后作相应的摆动。

有时候1 次成型不满意，还可以应用镜下环锯、镜外可视环锯、镜下动力、骨凿等工具，再作2 次成型或3 次成型至背侧骨性减压满意，扩大侧隐窝及椎间孔，镜下第一视野为黄韧带是通道满意的标志。

大多数侧隐窝狭窄患者，以背侧黄韧带肥厚和关节突增生为主，可先充分减压背侧，再做腹侧。少数腹侧突出较大，神经根向背侧移位明显的病例，也可建立通道后，先减压腹侧以减轻神经根的骚扰，待神经根下沉后再充分减压背侧。

3.3 本研究的不足之处

李瑞等［17］研究指出，上关节突尖端磨削超过上关节突1/3 以上将明显提高术后腰椎失稳概率。与经典TESSYS 相比较，ULESS 技术对上关节突尖端和腹侧骨质磨削较多，虽然本组病例术后CT 三维重建显示大部分关节突骨质保留，但是缺乏临床测量数据和进一步长期随访。另外本研究为回顾性研究，没有设置对照组，病例数量不多，有待后续研究改进。

综上所述，应用经皮椎间孔镜ULESS 技术治疗腰椎单侧侧隐窝狭窄症，减压彻底、微创安全有效，值得临床推广应用。