生肌愈疡膏联合负压封闭引流治疗蛇伤溃疡20 例

★ 易军 李鹏 吴飞文 王万春 许来宾（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006； .南昌医学院 南昌 330004）

毒蛇咬伤是外科的常见急症之一，我国每年蛇咬伤患者约为10 万人次，其中25%～30%的患者因蛇咬伤致残，5%～10%的患者因蛇咬伤致死［1］。蛇伤溃疡是毒蛇咬伤的常见并发症之一，为血循毒和混合毒类毒蛇将蛇毒注入人体，导致患者皮肤或黏膜的局限性破损和溃烂，具有较高的致残率。对于毒蛇咬伤患者，尽早使用抗蛇毒血清能极大地改善全身症状，但对于治疗蛇伤溃疡收效甚微。我科是毒蛇咬伤国家重点专科，近些年在中西医结合治疗蛇伤溃疡方面积累了丰富的经验，使用生肌愈疡膏联合负压封闭引流（VSD）治疗蛇伤溃疡的患者，取得显著的临床疗效。为进一步搜集该疗法准确的临床数据以及循证依据，现收集我院已确诊为蛇伤溃疡的患者60 例作为研究对象开展临床研究观察，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2021 年1 月—2022 年12 月共收集60 例蛇伤溃疡患者，皆来自江西中医药大学附属医院中医外科住院部。60 例患者采用随机数字表法随机分为生肌愈疡膏+VSD 组（观察组）、生肌愈疡膏组（对照组1）、VSD 组（对照组2），每组各20 例。3组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。治疗前，根据《毒蛇咬伤的鉴别诊断与临床分型、分度、分级、分项标准》［2］对3 组患者的溃疡部位和溃疡程度进行比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表2。

表1 3组患者基线情况比较（±s，n=20）

表1 3组患者基线情况比较（±s，n=20）

组别 性别/例 年龄/岁 病程/d男 女观察组 16 14 45.72±1.21 32.17±2.84对照组1 15 15 43.38±2.94 31.65±5.69对照组2 17 13 46.57±5.20 33.25±1.72

表2 3组患者创面情况比较（n=20） 例

1.2 中西医诊断标准

参照《中国毒蛇学》［3］和《中医外科学》［4］拟定：（1）有毒蛇咬伤病史；（2）蛇伤溃疡由于血循毒素类及混合毒素类的毒蛇咬伤引起；（3）局部肿胀疼痛，出现紫黑色水疱、血疱、瘀斑或坏死组织，并逐渐形成大小深浅不一的溃疡；（4）溃疡疮面肉芽呈灰白或暗红色，伴有腥臭味分泌物；舌红，苔黄或黄白相间，脉滑数或弦数，辨证分型为热毒蕴结证。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准（1）符合中西医诊断标准；（2）年龄在18～75 岁，男女不限；（3）签署知情同意书，并自愿受试。

1.3.2 排除标准（1）患肢严重溃烂损伤骨质者；（2）合并有严重脏器功能衰竭者；（3）患有高血压、糖尿病或周围血管病病史者；（4）对生肌愈疡膏药过敏者；（5）无自主能力或患有精神疾病者；（5）哺乳期或妊娠患者；（6）不能正常耐受治疗方案者。

1.4 剔出标准

（1）受试者不配合随机入组或随机化后不配合使用任何受试药物；（2）无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者；（3）因其他原因退出，未完成观察指标者；（4）受试者在观察期间用了违禁药品。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组（1）清创处理：对创面溃疡处进行麻醉、彻底消毒并清除距离溃疡边缘为0.5 cm 的坏死组织；（2）封闭式负压引流装置置于患者慢性溃疡部位，将装置引流管道连接中心负压装置，负压力值调为120 mm Hg，并根据伤口引流情况调整负压数值以及VSD 更换的频率，1 周后拆除装置；（3）装置拆除后，首先使用0.5%的碘伏消毒溃疡周围部位的皮肤，直径15 cm，消毒3 遍方向由外向内，疮面予外敷生肌愈疡膏（院内制剂，赣药制字Z20090189），膏药组成：当归60 g、白芷15 g、黄连15 g、白蜡60 g、甘草6 g、紫草6 g、麻油500 g、血竭12 g、白芨30 g、珍珠粉15 g、冰片8 g、轻粉3 g、氧化锌15 g 等。制备时将当归、白芷、黄连、甘草、紫草、白芨放入麻油内浸泡72 h，然后放入锅内熬至药微枯，过滤后将油重新放入锅内煎沸，随后加入血竭、白蜡熬化，待油膏稍稍凝固后，加入珍珠粉、冰片、轻粉、氧化锌拌匀至容器内备用。使用时将油膏均匀涂于无菌敷料上，敷于疮面，使药膏与疮面充分接触。对溃疡较深、存在腔隙者，常规消毒清疮后予以生肌愈疡膏制成的纱条填塞疮面，再外用无菌敷料固定。每日换药1 次。共1 周。

2.1.2 对照组1（1）清创处理：方法同观察组；（2）疮面予外敷生肌愈疡膏，膏药组成及用法同观察组，每日换药1 次，共2 周。

2.1.3 对照组2（1）清创处理：方法同生肌观察组；（2）封闭式负压引流装置置于患者慢性溃疡部位，而后将伤口的引流管道连接中心负压装置，负压力值调为120 mm Hg，根据伤口引流情况调整负压数值以及VSD 更换的频率，2 周后拆除装置。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 中医证候积分参照《中医病证诊断疗效标准》［5］制定，并结合自制评分标准：（1）溃疡创面肿胀程度由重、中、轻、无依次计为0 分、2 分、4分、6 分；（2）溃疡创面肉芽颜色由淡白、暗红、淡红、鲜红依次计为0 分、2 分、4 分、6 分；（3）溃疡创面分泌物由无、量少、量多、稠厚依次计为0 分、2 分、4 分、6 分；（4）溃疡创面气味由无、不明显、明显、恶臭难闻依次计为为0 分、2 分、4 分、6 分；（5）舌象、脉象根据不符合、符合各计0 分、2 分。

2.2.2 临床疗效比较（1）3 组患者恢复情况：对比新鲜肉芽组织90%覆盖所需天数、住院天数以及换药次数。（2）参照《中医病证诊断疗效标准》［5］制定，并结合自制评分标准：①临床痊愈：溃疡创面完全愈合；②显效：溃疡创面面积明显缩小≥75%；③有效：溃疡创面面积缩小＜75%或≥25%；④无效：溃疡创面面积缩小＜25%，甚至扩大。

2.2.3 实验室指标分别在治疗前和治疗第14 d 取部分创面组织，采取ELISA 方法（二抗及免疫组化试剂盒SP-9006、ZB-2308 均采购自南京京森贝伽生物科技有限公司），观察创面组织bFGF 和EGF的水平。

2.3 统计学处理

所有数据均使用SPSS 26.0 统计学软件。计数资料采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，进行t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 3 组患者治疗前后中医证候积分比较

3 组患者治疗后局部肿胀程度、肉芽颜色、分泌物、气味等证候积分与同组治疗前比较，均有明显差异（P＜0.05）；治疗后观察组与对照组证候积分比较，有明显差异（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者治疗前后证候积分比较（±s，n=20）

表3 3组患者治疗前后证候积分比较（±s，n=20）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 时间 局部肿胀程度 肉芽颜色 分泌物 气味观察组 治疗前 5.30±0.95 3.61±0.53 4.98±0.67 4.13±0.58治疗后 1.57±0.47*# 1.28±0.51*# 1.26±0.55*# 1.37±0.67*#对照组1 治疗前 5.80±1.03 4.02±0.68 4.45±0.89 4.22±0.82治疗后 2.21±0.60* 2.14±0.55* 2.17±0.42* 2.14±0.54*对照组2 治疗前 5.50±0.85 4.03±0.73 4.82±0.76 4.36±0.62治疗后 2.85±0.74* 2.35±0.65* 2.90±0.40* 3.03±0.23*

3.2 3 组患者恢复情况比较

治疗后观察组的肉芽覆盖时间、住院时间、换药次数与对照组比较，有显著统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 3组患者恢复情况比较（±s，n=20）

表4 3组患者恢复情况比较（±s，n=20）

注：与对照组比较，*P＜0.01。

组别 肉芽覆盖时间/d 住院时间/d 换药次数/次观察组 11.84±2.00* 17.40±1.50* 12.80±0.78*对照组1 14.79±1.41 22.20±1.22 16.05±1.08对照组2 25.03±3.80 28.00±1.24 31.10±2.60

3.3 3 组患者治疗前后创面bFGF、EGF 水平比较

治疗第14 天，各组的创面bFGF、EGF 水平与治疗前比较（P＜0.01），有统计学意义；与对照组比较（P＜0.01），有统计学意义。见表5。

表5 3组患者治疗前后创面bFGF、EGF水平比较

3.4 3 组患者临床疗效比较

3 组患者临床疗效比较，观察组的总有效率与对照组比较（P＜0.01），有统计学意义。见表6。

表6 3组患者临床疗效比较（n=20） 例

4 讨论

蛇伤后溃疡是毒蛇咬伤的临床常见继发症之一，多见于五步蛇、眼镜蛇、蝮蛇等血循毒及混合毒类咬伤。研究发现，蛇毒内含有的血循毒素及蛋白水解酶、透明质酸酶、磷脂酶A、三磷酸腺苷酶等多种酶，会导致机体局部血管内皮细胞受损、肌纤维断裂、组织水肿、变性坏死形成溃疡；另外，患者救治前不正确的结扎方式以及外敷具有发疱作用的草药等同样会加重局部损伤［6-7］。

中医将蛇毒分为风毒、火毒和风火毒。火毒与风火毒通过蛇咬伤口侵入人体，除了产生全身症状外，咬伤局部火热邪毒炽盛，气机瘀滞，继而肉腐成脓，加之外感邪毒，则出现蛇伤性溃疡。故毒、瘀、腐、脓的存在是该病形成以及难愈的根本原因［8］。生肌愈疡膏是江西中医药大学附属医院中医外科的常用传统中医制剂，在《外科正宗》所记载的生肌玉红膏基础上，加黄连、白芨、珍珠粉、氧化锌、冰片制作而成。增强了原方祛腐生肌之功，是蛇伤性溃疡之良药。

生肌愈疡膏中以当归、血竭为君药，当归活血补血通经；血竭善于化瘀止痛、生肌敛疮，且其具有活血和止血的双向调节作用，既可促进创面愈合，又可防止形成病理性瘢痕［9］；以轻粉、紫草、白芨为臣，轻粉攻毒祛腐敛疮、白芨收敛止血生肌，促进溃疡修复；方中紫草凉血活血、解毒透疹，现代药理研究发现［10］，紫草醇提取物以及水提取物能够对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌等细菌起到抑制作用，能够控制疮面的继发感染及抗炎，帮助创面恢复；并以黄连、冰片、白芷、珍珠等为佐：黄连清热燥湿，泻火解毒；冰片清热消肿、去腐止痛，善解蛇毒之火毒；火毒热盛而肉腐，方中白芷祛风除湿、消肿排脓，其活性提取物对创面新生血管具有显着的增殖作用，能够促进创面愈合的速率和质量，使新肉生长替换腐肉达祛疮面腐肉之功［11］；氧化锌保护皮膜、珍珠粉解毒生肌，其含有的多种氨基酸和微量元素，可刺激伤口生长，加强伤口营养，促进纤维母细胞和上皮细胞增生加速创面修复。在生肌愈疡膏外敷换药时，观察到患者创面生成大量稠厚的脓液。通过“煨脓长肉”之法，使创面保持一种湿性愈合的环境，不仅能够增强外用药的吸收，有利肉芽的生长，且能够使患处局部气血通畅，载邪外出，符合“易脓易腐为顺，不脓不腐为逆”的原理。纵观全方，生肌愈疡膏既能够解毒化瘀，又能够祛腐生新，并辅以补气养血、透脓脱毒之药，通过“煨脓长肉”之法加速创面愈合，为治疗蛇伤性溃疡的一剂良方。

生长因子bFGF 与EGF 通过促进组织修复细胞聚集、表皮细胞的增殖以及表皮生长因子的分泌［12］，能够在无法恢复正常功能和解剖的难治性溃疡创面中起到促进愈合的作用。本研究发现，生肌愈疡膏的使用，能够有效上调以上两种生长因子在创面中的水平，加快慢性创面的愈合。

本次研究中使用的负压封闭引流技术，已经被广泛应用于各类伤口治疗中，尤其是慢性难愈性伤口［13］。其通过高分子泡沫材料连接引流管与创面，接通负压时，压力可以均与分布在泡沫材料表面，将创面中的渗液引出；其使用生物膜对创面进行封闭，隔绝外界细菌并抑制创面细菌的生长繁殖［14-15］。另外，VSD 的负压牵张作用，能够持续有效地增加创面血液循环并平衡透明质酸的代谢以促进创面的愈合。我们发现，将其运用于蛇伤性溃疡时，负压压力能够将溃疡面的毒液以及毒素持续性吸出，明显减少人体对毒素的吸收量，使蛇毒对机体的侵害程度减轻。

综上所述，将生肌愈疡膏与VSD 联合使用治疗蛇伤溃疡，能够起到消炎、排毒、祛腐、生肌的作用，不仅可以减轻患者每日换药的痛苦，更能够缩短病程，加快患者的恢复，并能为后期植皮等治疗创造良好的条件，大大提高了毒蛇咬伤溃疡的治愈率。