脊柱转移瘤术后患者延长住院时间及生存期的影响因素

罗梅梅，裴国清，黑秀秀，张亚玲，王玲娟

(空军军医大学第一附属医院，陕西西安 710000)

研究显示，约50%的癌症患者可能发生脊柱转移，其中10%的患者出现脊髓压迫[1]。对于预期寿命>3个月的顽固性疼痛、脊柱不稳、脊髓压迫的脊柱转移瘤(metastatic spine tumour,MST)，手术是治疗的主要手段[2-3]。住院时间是衡量患者成本效益、量化手术成功率和衡量手术效果的关键因素，也是临床质量改进的重要目标[4]。目前有关MST患者住院时间影响因素的研究较少，本研究旨在通过多因素Logistic回归分析评估MST手术患者住院时间延长的影响因素及住院时间延长对生存率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2019年6月在本院接受手术的MST患者作为研究对象。纳入标准：①病理活检明确诊断的脊柱转移瘤患者，脊柱病理性骨折或肿瘤侵蚀导致脊柱不稳，或非手术治疗后症状进行性加重，或脊髓受压肌力<4级，或有顽固性疼痛；②初次接受脊柱手术，在本院完成手术治疗，手术过程顺利；③预计生存期>3个月；④临床资料完整可供分析。排除标准：①死亡原因为非肿瘤因素者；②术后自动出院或转院者；③出现脊髓内转移者；④临床资料缺乏，不能完成资料分析者。共纳入患者167例，其中男86例，女81例；年龄32～77岁，中位年龄58.5岁。

1.2 研究方法

翻阅病历，记录患者的人口学资料、术前一般状况的美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group, ECOG)评分、体质量指数(body mass index,BMI)、术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)、术前放疗、Charlson共病指数、肿瘤特征、脊髓受压程度、手术类型、椎体节段数、椎体减压和/或复位次数、手术时间、围手术期失血量、术后并发症和住院时间。ECOG评分0～5分共6级，因5分代表死亡，本研究取0～4分进行研究。脊髓受压程度采用Bilsky量表进行分级。术后并发症包括椎体间隙感染、伤口并发症、感染性休克、深静脉血栓形成、呼吸系统并发症(肺炎、意外插管、肺栓塞)、心脏并发症(心肌梗死、心源性休克)、急性肾功能衰竭、尿路感染、不明原因发热等。原发肿瘤分为肺癌、乳腺癌、前列腺癌和其他肿瘤四类。住院时间指患者手术当日至出院之间的时间，根据有关文献建议，选择75%分位住院时间作为临界值[5]，≥第75%分位住院时间定义为住院时间延长(pro-longed length of stay,PLOS)，<75%分位住院时间定义为正常住院时间(normal length of stay,NLOS)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 影响PLOS的单因素分析

167例患者住院时间3～30 d，中位时间9 d，75%分位为12 d。根据75%分位LOS标准，PLOS患者42例，NLOS患者125例。单因素分析显示，NLOS和PLOS组的年龄、ECOG评分、Charlson共病指数、原发部位、病理性骨折、手术类型、失血量、手术时间、术后并发症、Tokuhashi评分和家庭支持存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 影响PLOS的单因素分析

2.2 影响PLOS的多因素分析

对单因素分析有意义的自变量赋值后，引入多因素Logistic分析，结果显示，Charlson共病指数≥8分、转移节段≥3节段、手术并发症≥2种是PLOS的风险因素(P<0.05)，原发部位为其他是PLOS的保护性因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响PLOS的多因素分析

2.3 PLOS和NLOS患者生存期比较

167例患者中位生存期为16个月(1.7～99个月)，其中NLOS患者生存期2～99个月、中位生存时间17个月，PLOS中位生存时间1.7～93个月、中位生存期11个月，差异有统计学意义(log-rank=0.005)。见图1。

图1 PLOS和NLOS患者生存曲线比较

3 讨论

MST的手术原则是缓解疼痛、保存和恢复神经功能、重建脊柱稳定性、提高患者生活质量和尽可能延长其生存期[6]。与普通手术患者相比，MST术后并发症较多，易发生住院时间延长。了解MST患者PLOS的决定因素，对于减少与住院时间相关的医院感染和其他医院相关问题的发生率具有重要意义。

目前对MST术后PLOS风险因素的研究较少见报道。Patchell等[7]在一项评估手术±放疗和单纯放疗治疗MST的报道中，患者的平均住院时间为10d；与没有MST的患者相比，MST患者的住院时间显著延长(12～18 d)。美国一项研究显示，MST患者平均住院时间为12 d[8]。2005至2008年NIS数据显示，MST术后并发症发生率为32%，平均住院时间为9 d[9]。本研究结果中MST患者术后中位住院时间为9 d，与上述研究结果类似。

国外研究显示，影响住院时间的因素主要包括医学/外科因素和家庭经济因素，医学/外科因素可分为术前、术中、术后因素[10]。本研究显示，非肺、乳腺、前列腺肿瘤是住院时间的保护性因素，即肺癌、乳腺癌和前列腺癌患者具有更长的住院时间，这可能是因为目前本院的肺癌、乳腺癌、前列腺癌等治疗方案更为完善，术后患者即使符合出院条件也可能会被转入肿瘤内科病房进一步治疗。本研究显示，转移节段≥3节段是PLOS的风险因素，既往研究显示，多节段转移的患者表现为更高的转移肿瘤负荷和节段固定水平增加，而融合节段数量是影响住院时间的重要因素[11]。Charlson共病指数是以临床结局为导向的共病量表，是许多肿瘤预后的重要指标，对癌症患者生存率及预后具有明显影响。国内研究显示，Charlson共病指数是骨科患者术后PLOS的风险因素[12]。术后并发症的处置可增加住院时间，这已经在多数外科手术研究中得到证实[13]，本研究结果同样显示，术后并发症≥2种是影响PLOS的风险因素。本研究显示，NLOS患者中位生存期显著高于PLOS患者，结果提示对MST术后PLOS的患者，应考虑到其预后不良。

综上所述，MSTS术后PLOS受多种因素影响，与患者生存期缩短相关。针对影响PLOS的因素进行针对性处理、缩短住院时间，应成为MST患者围手术期重点关注的目标。