体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎的系统评价和Meta分析
2022-04-27陈柯村施杞朱穆朗玛郭雪梅邱文超朱艳
陈柯村，施杞，朱穆朗玛，郭雪梅，邱文超，朱艳
(1.同济大学附属上海市第四人民医院中医科，上海 200081；2.上海中医药大学附属龙华医院脊柱病研究所，上海 200032)
足底筋膜炎是由于足弓结构及生物力学异常引起跖筋膜反复发生无菌性炎症，以足跟部疼痛为特征的一种疾病，也是跟痛症最常见的原因之一，发病率约为10%[1]。体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)作为一种非侵入性的治疗方法，广泛应用于慢性软组织损伤性疾病，美国食品药品监督管理局(FDA)于2000年批准其治疗慢性足底筋膜炎。虽然国内外报道了不少体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎的临床试验，但由于文献质量参差不齐，疗效标准不一，缺乏足够的循证医学证据证明其疗效。因此，本文旨在对国内外ESWT治疗慢性足底筋膜炎的高质量临床随机对照试验进行Meta分析，为临床治疗提供循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Medline、Embase、中国期刊全文数据库CNKI、中国生物医学文献数据库CBM、维普数据库VIP、万方数据库并手动检索相关参考文献目录。语言为英文或中文，检索年限为建库至2018年12月。
检索关键词：英文(extracorporeal shock wave therapy、shock wave、ESWT、chronic plantar fasciitis、heel pain、plantar fasciopathy、randomized controlled trial等)、中文(体外冲击波、足底筋膜炎、跟痛症、随机对照试验等)。
1.2 文献纳入标准
(1)研究对象为足底筋膜炎患者，症状持续3个月以上；(2)参与者为不受限制的成年人；(3)体外冲击波疗法为干预措施之一；(4)临床随机对照试验；(5)有明确的疗效评价标准。
1.3 文献排除标准
(1)干预组缺乏固定的治疗强度范围；(2)干预措施为比较不同方式的体外冲击波；(3)患足曾接受外科手术而无效者；(4)动物实验等；(5)无法提取数据的文献。
1.4 文献筛选
2名评价员各自背对背地进行临床试验的判断和挑选。首先阅读文献的题目，如与研究相关则再阅读摘要，如为随机对照试验则阅读全文，选择与纳入标准相符的文献。最终纳入的RCT结果由2位评价员做交叉核对，所有异议将由讨论或第三者仲裁解决。
1.5 数据提取
评价员独立提取每一个纳入研究文献中的以下数据：作者、年份、国家、试验设计方案、随机方法、分配隐藏、是否施盲及方法、观察对象一般情况、脱落例数、干预措施的方法和疗程、冲击波的能量强度和剂量、观察指标、不良事件的发生情况及随访时间，并填入专门设计的表格。
1.6 文献质量评价方法
首先按照Jadad 3项5分制的质量评价标准，对纳入研究的随机对照试验研究方法进行初步评价，选取≥3分的高质量文献。然后采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行偏倚评估。对选择性偏倚(包括随机分组的方法和是否分配隐藏)，实施偏倚(是否采用双盲且能够实行达到效果的盲法)，随访偏倚(是否描述了脱落及失访)，测量偏倚(结局数据是否完整)，报告偏倚及其他偏倚进行评价。
1.7 统计学处理
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。首先对纳入的文献进行异质性检验，如结果显示纳入RCT各干预措施之间无异质性，即I2<50%时使用固定效应模型进行计算；存在明显异质性，即50%
2 结果
2.1 检索概况
图1 文献检索流程图
文献检索流程及筛选结果见图1。在此次研究中共检索到167条相关的中英文文献，其中文文献51条，英文文献116条。通过阅读文献标题和摘要，初步检索到86篇文献符合要求，由两个研究者分别阅读和评价，最终共纳入22篇文献[2-23]。22个RCT中，共研究了2240例慢性足底筋膜炎患者，其中治疗组1084例，对照组1156例。纳入文献的细节见表1。
2.2 纳入文献的方法学质量评价
纳入研究的文献均为Jadad评分≥3分的高质量文献，其中12篇文献为5分，3篇文献为4分，7篇文献为3分。采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的22个RCT进行评估，见图2。
表1 各纳入RCT一般特征表
图2 纳入RCT的偏倚风险分析结果
2.3 Meta分析结果
纳入的22篇文献中，有13篇是关于ESWT与安慰剂之间的对照，有2篇是关于ESWT与超声治疗的对照，有5篇是关于ESWT与局部封闭的对照，且评价标准比较相似。因此，笔者根据对照组干预措施的不同进行亚组分析，分别评价了其总有效率、VAS评分改善、功能改善的比较情况。而与足底筋膜炎松解术、低水平激光、运动贴带、增生疗法、富血小板血浆注射之间的对照仅有1篇，尚不能就ESWT与上述治疗方法疗效做Meta分析。
2.3.1 总有效率
(1)ESWT vs 安慰剂
有13项RCT比较了ESWT与安慰剂治疗慢性足底筋膜炎总有效率的差异。经统计学分析13个RCT同质 (x2=17.15，P=0.14，I2=30%)，采用固定效应模型进行分析，结果：RR=1.48，95%CI(1.32，1.65)，合并效应值检验Z=6.74，P<0.00001。提示ESWT组与安慰剂组的总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，故可认为ESWT治疗慢性足底筋膜炎的总有效率优于安慰剂。见图3。
(2)ESWT vs 超声
有2项RCT比较了ESWT与超声治疗慢性足底筋膜炎总有效率的差异。经统计学分析2个RCT同质 (x2=0.05，P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果：RR=2.57，95%CI(1.42，4.64)，合并效应值检验Z=3.13，P=0.002。提示ESWT组与超声组在总有效率的差异有统计学意义(P<0.05)，故可认为ESWT治疗慢性足底筋膜炎的总有效率优于超声治疗。见图3。
图3 ESWT与对照组总有效率的比较
(3)ESWT vs 局部封闭
有5项RCT比较了ESWT与局部封闭治疗慢性足底筋膜炎总有效率的差异。经统计学分析，5个RCT有异质性 (x2=12.74，P=0.01，I2=69%)，采用随机效应模型进行分析，RR=1.41，95%CI(1.05，1.90)，合并效应值检验Z=2.27，P=0.02。结果提示ESWT组与局部封闭组在总有效率的差异有统计学意义(P<0.05)，故可认为ESWT治疗慢性足底筋膜炎的总有效率优于局部封闭治疗。见图4。
图4 ESWT与对照组总有效率的比较
2.3.2 VAS改善
纳入的22篇文献中共有18篇记录了疼痛VAS评分改善的情况，现根据对照组干预措施的不同进行亚组分析。见图5。
图5 ESWT与对照组VAS改善情况的比较(敏感性分析后)
(1)ESWT vs 安慰剂
共有12项RCT报道了ESWT与安慰剂治疗慢性足底筋膜炎VAS评分改善的差异。经统计学分析12个RCT存在明显异质性(I2=99%，P<0.00001)，为了找出异质性产生的原因，进行敏感性分析。发现在剔除Ibrahim MI 2017研究后，其余11项RCT经统计学比较同质(x2=18.00，P=0.06，I2=44%)。分析造成此情况的原因，一是由于纳入研究的病例数较少(治疗组、对照组各25例)，二是由于该项研究随访时间较长(2年)，因此ESWT组与安慰剂组的长期疗效差距更显著，随着随访时间的延长，ESWT组疼痛VAS评分继续下降，而安慰剂组出现复发。采用固定效应模型进行分析，结果ESWT治疗慢性足底筋膜炎的VAS评分改善优于安慰剂[WMD=1.18，95%CI(0.93，1.43)，Z=9.20，P<0.00001]。
(2)ESWT vs 超声
共有2项RCT报道了ESWT与超声治疗对慢性足底筋膜炎VAS评分的改善情况。经统计学分析同质(x2=0.48，P=0.49，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果ESWT治疗慢性足底筋膜炎的VAS评分改善优于超声[WMD=1.29，95%CI(0.74，1.85)，Z=4.57，P<0.00001]。
(3)ESWT vs 局部封闭
共有4项RCT报道了ESWT与局部封闭对慢性足底筋膜炎VAS评分的改善情况。经统计学分析同质(x2=2.19，P=0.53，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果ESWT治疗慢性足底筋膜炎的VAS评分改善优于局部封闭[WMD=1.40，95%CI(1.14，1.66)，Z=10.58，P<0.00001]。
2.3.3 功能改善
(1)RMS评分改善
ESWT组与安慰剂组中共有9项RCT采用Roles and Maudsley score量表(RMS评分)进行功能评分，其中8项记录了RMS的改善情况，经统计学分析同质(x2=4.18，P=0.76，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果ESWT治疗慢性足底筋膜炎的RMS评分改善优于安慰剂[RR=1.40，95%CI(1.23，1.60)，Z=5.11，P<0.00001]。见图6。
图6 ESWT组与安慰剂组RMS改善情况的比较
(2)足功能指数(FFI)改善
共有3项RCT报道了ESWT与局部封闭对慢性足底筋膜炎FFI评分的改善情况。经统计学分析有异质性(x2=4.65，P=0.10，I2=57%)，采用随机效应模型进行分析，结果ESWT治疗慢性足底筋膜炎的FFI评分改善与局部封闭比较无统计学差异[WMD=4.96，95%CI(-9.95，19.88)，Z=0.65，P=0.51]。见图7。
图7 ESWT组与局部封闭组FFI改善情况的比较
3 讨论
体外冲击波是一种通过液电式、压电式或电磁式等发生器产生的机械性脉冲压强波，该设备将产生的脉冲声波转换成精确的弹道式冲击波[24]，可以改变激痛点的化学环境，使组织产生并释放抑制疼痛的化学物质；同时，冲击波可以破坏受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传导；此外，冲击波还可使大脑产生内腓肽，降低对疼痛的敏感性。以上几种机制的合成作用，可以对患者疼痛达到长期有效的治疗效果[25]。
体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎，通过改善跖筋膜区域的新陈代谢和减轻患处的炎性反应，同时促进组织的修复，其机理包括松解患处钙质沉着，减轻水肿及增加组织的机械负荷[26]。
本文检索了国内外有关的数据库，最终纳入22篇RCT文献，研究了相关临床观察指标，包括了总有效率、VAS评分的改善情况、RMS量表评分改善情况以及足功能指数的改善情况。根据上述Meta分析结果，无论较安慰剂、超声治疗还是局部封闭，体外冲击波组在总有效率及VAS的改善方面均优于对照组；而从功能改善上看，体外冲击波组在RMS评分方面优于安慰剂组，而在足功能指数方面则与局部封闭组无明显差异。因此，体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎的疗效是值得肯定的。
从纳入RCT的观察指标看，大部分研究者均采用了总有效率及疼痛VAS评分，而在足功能量表的选择上却未有共识，这或许与本病的病因不明，且多以症状进行诊断，缺乏统一的诊断标准有关。因此，需确立明确的诊断标准及统一的疗效评价标准，减少各研究间系统误差，确保研究的科学性。
此外，从纳入文献的随访时间看，有20篇文献的随访时间≤1年，因此根据上述统计分析结果可以得出，冲击波治疗慢性足底筋膜炎的疗效在短期(≤1年)是确定的。而仅有2篇文献对其长期疗效进行了观察分析，分别为期2年[9]及3年[20]，尚不能作为其长期疗效的最高等级循证医学证据，需要进一步大样本的临床RCT进行深入研究。
目前，由于慢性足底筋膜炎发病率日益增高，临床医师对其认识也更加深入，治疗方法日益丰富，本文虽然纳入了22篇高质量文献，但对照组干预措施为足底筋膜松解术、低水平激光、运动贴带、增生疗法、富血小板血浆注射均只有1篇，因此尚不能就ESWT疗效优于上述疗法做出系统评价。在未来临床研究中，可开展更多其他疗法的大样本高质量临床RCT，从而得出具有临床指导意义的结果，为治疗慢性足底筋膜炎提供最佳循证依据。
