靶向椎体成形术结合软组织封闭治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察

吴增志，夏雄超，罗鹏刚，赖茂松

(广东医科大学附属高明医院骨科(佛山市高明区人民医院)，广东佛山 528500)

目前，临床上以经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)作为骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebra compression fractures, OVCF)的首选治疗方案，可有效缓解疼痛、改善功能、降低并发症及病死率等[1]。然而由于手术前评估、适应证的选择、手术操作、术后康复等因素的影响，部分OVCF患者在PVP术后仍残留胸腰部疼痛[2]，其治疗方案仍有待改进。鉴于部分OVCF患者术后疗效不佳的原因，近年来本院通过对传统PVP手术进行改良，即采用靶向椎体成形术结合局部软组织封闭治疗OVCF，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院于2016年6月～2019年6月收治的单节段OVCF患者92例，腰痛均超过2周。根据手术方式不同，分成靶向PVP手术结合软组织封闭组46例(即“改良PVP组”)、传统PVP组46例。改良PVP组中，男14例，女32例；年龄65～88岁；骨折部位：T6-T1015例，T12-L327例，L4-L54例；传统PVP组：男20例，女26例；年龄61～85岁；骨折部位：T6-T1013例，T12-L329例，L4-L54例。所有患者的伤椎棘突、棘间韧带及椎旁肌肉均存在不同程度压痛，无脊髓、神经受损症状，非手术治疗4周以上疗效不佳。

1.2 手术方法

传统PVP组：采用常规双侧椎弓根穿刺PVP手术操作，不予赘述。改良PVP组：根据术前CT及MRI影像资料确定椎体骨折区域，进针点与传统PVP手术相同，穿刺针在C型臂透视引导下调节穿刺针角度，使穿刺针直达骨折区域平面的椎体前1/3，调配骨水泥至糊状时，在透视下缓慢注入骨水泥(如图1-2)，待骨水泥固化后拔除穿刺针。根据术前MRI检查及胸腰背肌压痛点位置，在棘上、棘间韧带及骶棘肌附着点处予盐酸罗哌卡因注射液(10 mL)与醋酸曲安奈德注射液(1 mL)混合液进行封闭，缝合创面后敷料覆盖。

图1 a-b：术前MRI抑脂像及T1加权像可见，骨折区域位于椎体上、中、下部，抑脂像显示后方棘间韧带、腰背筋膜水肿带影；c：靶向穿刺，两侧穿刺角度不同可达不同的骨折区域；d：骨水泥在骨折区域充分弥散。

图2 a-b：术前MRI抑脂像及T1加权像，骨折区域位于椎体中下部；c：靶向穿刺，两侧穿刺针到达骨折区域水平；d：骨水泥在骨折区域充分弥散。

1.3 术后处理

术后平卧6～8 h，指导腰背肌功能锻炼，术后第2天佩戴腰围下地负重活动，并常规抗骨质疏松等治疗。

1.4 临床疗效

于术前、术后第1周、术后3个月随访时，对患者采用疼痛VAS评分、Oswetry功能障碍指数(Oswetry dysfunction index,ODI)评价。

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者均完成治疗及随访，术中及术后未出现脊髓神经损伤、骨水泥过敏反应、肺栓塞等并发症。表1可见，两组患者治疗前的VAS评分及ODI指数无明显差异(P>0.05)；两组患者术后1周、3个月的VAS评分、ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)，但改良PVP组均显著低于传统PVP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术前后的VAS评分和ODI指数比较

3 讨论

对于保守治疗效果欠佳或不适宜保守治疗的OVCF患者，PVP或PKP已成为其首选治疗方案，具有创伤小、快速镇痛、减少并发症及降低死亡率等优点[3]。然而，部分OVCF患者术后仍残留一定程度的下腰部疼痛[4]，也有患者术后腰背疼痛再发[5]，发生率高达10%左右[6]。笔者结合近年来的诊治经验及国内外学者的相关研究报道，认为PVP手术后疗效不佳的可能原因有：①术前因骨折椎体高度丢失，胸腰椎生理曲度改变，腰背肌、韧带为了纠正脊柱畸形而持续收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，引起腰背肌筋膜炎、韧带慢性损伤等改变，而传统PVP手术只对骨折椎体起强化、稳定作用，腰背肌筋膜等组织仍残留疼痛。Yan等[7]的研究也证实了这一点，认为PVP手术后腰背痛与患者胸腰筋膜损伤有关。②骨水泥弥散分布等级低[8]及骨水泥在椎体骨折区域填充不充分[9-10]，导致原骨折区域存在微动甚至椎体再塌陷，刺激骨膜神经而导致胸腰背部疼痛。③其他原因，包括术中椎旁肌损伤、低粘度骨水泥引起渗漏[11]、椎体再骨折、感染等。

为此，笔者在传统PVP技术的基础上进行了如下改良：①根据术前胸腰部疼痛部位及MRI检查明确有无合并腰背肌筋膜炎及韧带损伤等，对相应部位予盐酸罗哌卡因、醋酸曲安奈德混合液进行软组织封闭；②由于不同OVCF患者的椎体骨折区域不恒定，可累及骨折椎体的上部、中部及下部，或同时累及椎体2个位置或3个位置，术前根据患者CT及MRI检查明确椎体骨折区域，在C臂X线透视引导下调整穿刺针方向，进行靶向穿刺使穿刺针及套管尖端直达骨折区域，使得骨水泥骨折区域充分填充。本研究结果显示，两组患者术后1周、3个月时的VAS评分及ODI指数均较术前明显降低，但改良PVP组的改善幅度更大。由此可认为，靶向PVP结合软组织封闭术与传统PVP手术疗效均较满意，而前者效果更佳。当然，手术适应证的选择、术中精准穿刺、术后抗骨质疏松治疗等也是保证PVP手术后疗效的重要因素。

综上所述，靶向PVP手术结合软组织封闭既能对椎体骨折区域进行骨水泥充分填充、避免骨折区域微动及椎体再塌陷，又能对合并损伤或炎症的胸腰背筋膜、韧带等软组织进行麻醉封闭治疗，较传统PVP手术具有更好的临床疗效，值得推广。