MIS-TLIF术中局部使用地塞米松浸渍速即纱的短期疗效观察

张大鹏，强晓军，崔志栋，刘涛

(濮阳市油田总医院骨一科，河南濮阳 457001)

微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive trans-foraminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)是治疗腰椎疾病的经典手术方式，具有创伤小、结构破坏少、恢复快等优点，疗效确切[1-2]。已有研究表明，只要术中止血彻底，单节段的MIS-TLIF术后无需放置引流[3]。但是，许多患者接受单节段MIS-TLIF手术后短期内仍存在部分腰腿痛，不利于康复训练。为解决这一问题，笔者通过前瞻性的随机对照研究，观察MIS-TLIF术中神经根周围局部使用地塞米松浸渍速即纱的短期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，纳入本院骨一科2018年7月～2019年10月收治的单节段腰椎管狭窄症患者80例。所有患者入院后采用随机数字表法随机分为A、B两组各40例，所有患者均接受MIS-TLIF手术，A组术中局部使用地塞米松浸渍速即纱，B组术中使用安慰剂(生理盐水)浸渍速即纱。所有手术由同一主任医师完成，所有患者术前、术后各种评分及数据采集由未参加手术的同一主管护师记录完成。

1.2 选择标准

纳入标准：①MRI及CT提示单节段腰椎管狭窄，伴或无腰椎滑脱，其症状、体征与影像学相符；②经过严格的保守治疗(3个月以上)无效 ；③相邻节段无明显退变；④患者及其家属对治疗方案知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。排除标准：①术区或全身感染；②合并恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、严重心肺功能障碍等手术禁忌证；③多节段腰椎滑脱或邻近节段退变严重；④既往有地塞米松过敏史。

1.3 材料

术中所用速即纱均为强生公司生产，所用一次性工作通道均为中诺恒康公司生产，内植物均为北京富乐公司生产。

1.4 手术方法

两组患者均行气管插管全身麻醉，术前30 min常规使用抗生素。体外定位后依据定位针位置取纵行皮肤切口2.5 cm，逐级插入撑开套管，最后插入一次性工作通道，撑开钳撑开，连接光源，切除视野内残留组织；在通道内完成钉道准备、关节突切除、黄韧带切除、中央管及神经根管扩大、椎间盘显露及摘除、对侧神经根管扩大(必要时)、椎间植骨融合及内固定。同法对侧置钉内固定。反复冲洗后，彻底电凝双极止血。A组：将10 mg地塞米松浸渍于速即纱上，覆盖于责任神经根周围(必要时双侧覆盖)，脑棉片填塞。B组：将2 mL生理盐水浸渍于速即纱上，覆盖于责任神经根周围，脑棉片填塞。拔除工作通道，缝合非减压侧切口后去除脑棉片，缝合减压侧切口，术毕。

注意事项：应彻底止血及冲洗后放置浸渍速即纱，若切口内有活动性出血，先用普通明胶海绵压迫止血后取出，再放置浸渍的速即纱。

1.5 术后处理

①术后3 d内常规使用抗生素、脱水药及非甾体类抗炎药。②若患者出现下肢疼痛，夜不能寐，VAS评分≥5分，除镇痛外，临时给予地塞米松10 mg+生理盐水250 mL静脉滴注。③早期指导患者直腿抬高及腰背肌锻炼，并在腰围保护下负重行走，嘱患者避免久坐及弯腰。

1.6 观察指标

①记录患者术前年龄、性别、手术节段分布等数据。②采用VAS评分评估手术前后(术前、术后1 d、3 d、5 d、1个月)的腰腿痛程度；采用JOA评分评估功能恢复程度。③记录两组患者术后静脉使用地塞米松次数。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 基本资料

两组患者的年龄、性别、术前腰腿痛VAS评分和手术节段等资料比较，差异均无统计学意义(P>0. 05)，见表1。所有患者均顺利完成手术，两组伤口均一期愈合，无神经损伤、脑脊液漏、感染等并发症；所有患者全部进入结果分析，无脱落。

表1 两组患者术前基本资料分析

2.2 VAS和JOA评分

两组患者术后VAS评分及JOA评分均较术前显著改善(P<0.05)；A组术后1～3 d腰腿痛VAS评分、术后5 d的JOA评分改善情况均显著优于B组，差异有统计学意义(P<0. 05)。两组术后5 d、1个月的VAS评分及术后1个月的JOA评分差异无统计学意义(P>0. 05)，见表2。

2.3 术后临时使用地塞米松次数

A组术后6例(15.0%)接受了1次地塞米松静脉滴注，2例(5.0%)接受了2次；B组15例(37.5%)接受了1次地塞米松静脉滴注，22例(55.0%)接受2次及以上。两组间相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者各时间段的疗效指标比较

表3 两组患者术后静脉滴注地塞米松次数比较

3 讨论

腰椎退变性疾患所致腰腿痛的机制主要与硬膜及神经根受到的机械性压迫、化学性炎症刺激及活动后椎管内压力增加等有关[4]。MIS-TLIF手术能解除机械压迫、扩大椎管和去除炎症因子源，但不能清除已产生的炎症，导致患者术后仍存在部分疼痛[5]；且MIS-TLIF术后虽严密止血后无需放置引流，但不免存在少量积血、手术入路肌肉损伤等，也会释放无菌性炎症因子，进而刺激神经根和腰神经后支；另外，该技术虽然从椎间孔入路进行操作，术中对神经根的骚扰很小，但仍需进行牵拉保护后进行融合操作，导致患处神经根肿胀。也有学者指出，体质因素、节段性无菌性神经根周围炎、神经根致敏及患侧神经根病理环境的突然改变造成的神经根反应均是引发术后早期腰腿痛的因素[6]。本次研究发现，B组患者术后1 d时虽然VAS评分较术前明显下降，但患肢仍处于中度疼痛(VAS评分：4.76±1.31)，也证明了上述因素的存在。

糖皮质激素是解决上述问题的主要手段之一，有研究表明，其主要通过抑制炎症巨噬细胞表达、阻止痛觉神经纤维的传递及维稳定细胞膜、减轻细胞水肿等途径，进而减轻炎症反应，缓解疼痛[7]。目前临床上最常使用糖皮质激素的方法仍是静脉给药，但品种、方式、方法尚无定论，本次研究中，B组患者在术后3、5 d时的VAS评分较术后1 d时明显下降，考虑与术后临时静脉滴注地塞米松有关。

但是静脉大量使用糖皮质激素，可能会导致一系列不必要的后果，如继发感染、生化指标不稳、骨坏死等，因此，有学者提出局部使用糖皮质激素。Hu等[8]研究发现，硬膜外应用糖皮质激素在短期内对经皮内镜腰椎间盘切除术后疼痛有较好的控制作用，且没有引起感染的倾向；曾钢等[9]在椎间盘镜(MED)下椎间盘切除术后神经根周围局部使用地塞米松浸渍明胶海绵，发现较全身使用糖皮质激素更能有效减轻术后短期疼痛，恢复功能。但是针对MIS-TLIF手术，其手术范围势必大于内镜手术，单纯的局部使用糖皮质激素可能会快速被吸收，导致不能维持长期的抗炎效果，故需要选择载体；明胶海绵可作为载体使用，同时起到止血作用，但是其存在吸收慢、排斥反应重、引发膨胀性压迫可能性大等缺点[10]。在此基础上，笔者选用了速即纱，相对于明胶海绵，这种材料吸收快、排斥反应轻、占位少，且止血效果好[11]。本研究纳入的所有患者均未出现继发性出血、止血材料膨胀性占位等，也证实了这种材料的实用性。

本研究中，两组患者术后1个月内症状均改善明显，但A组术后3 d内的腰、下肢VAS评分明显低于B组，可能因为地塞米松浸渍速即纱可以在神经根周围短时间内缓慢释放，且局部浓度更高，进而减轻了神经根和腰神经后支的炎症反应及水肿，但此结论尚需进一步分子生物学证据的支持。术后5 d时，两组VAS评分差异消失，这考虑与B组大多数患者接受了1次或2次的静脉使用地塞米松有关，但是A组静脉使用地塞米松的例次明显少于B组，减少了静脉使用糖皮质激素所可能产生的风险。两组在术后5 d时的JOA评分存在差异，考虑与A组患者术后疼痛减轻较B组明显、可以极早期开展功能锻炼有关。但是，上述各种差异随着炎症及水肿的消退而逐渐消失，术后1个月复查时两组的VAS评分和JOA评分已无显著差异。

也有学者采用“鸡尾酒”疗法减轻术后症状，他们用明胶海绵混合了3种药物对腰椎术后局部进行使用[12]，取得了满意的效果。但是过多的药物混入是否存在药物反应，多次的抽药操作是否会增加感染风险，仍值得长期观察。

综上所述，MIS-TLIF术中局部使用地塞米松浸渍速即纱，术后不放置引流，可显著降低MIS-TLIF术后短期内腰痛、下肢痛的疼痛程度，进一步优化手术治疗效果，促进患者早期下地康复锻炼，缩短卧床及住院时间，达到早期康复的目的。