解毒洗药灌注联合负压封闭引流术干预糖尿病足溃疡的临床效果研究

刘 政， 刘玉莲， 王博文， 季 博， 刘 明

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。研究显示，DFU全球发病率为6.3%，中国年发病率为4.1%，年死亡率为14.4%，DFU患者的截肢率高达19.03%[1-2]。如何促进DFU患者创面的愈合成为降低截肢率和死亡率的难点。中药溻渍治疗糖尿病足溃疡疗效明确[3]，我院外洗经验方――解毒洗药是治疗感染性创面的常用外治药物。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是当前促进多种急慢性创面愈合的有效治疗方法。基于此，本研究选取DFU患者，使用解毒洗药灌注联合VSD治疗，观察其治疗效果，同时观察创面组织的表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月—2020年12月就诊于山东中医药大学附属医院符合纳入标准的DFU患者60例，按照随机数字表法，将其分为观察组与对照组各30例。观察组男24例，女6例；年龄51～85岁，平均（65.90±10.82）岁；糖尿病（DM）病程2～31年，平均（12.47±6.95）年；DFU病程范围0.33～11.50个月，平均（4.41±3.27）个月。对照组男23例，女7例；年龄50～82岁，平均（64.90±9.18）岁；DM病程2～26年，平均（11.03±6.21）年；DFU病程范围0.66～24个月，平均（4.46±4.59）个月。两组患者年龄、性别、DM病程、糖尿病足病程、Wagner分级、糖化血红蛋白、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 诊断标准 符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准[4]；符合糖尿病足溃疡Wagner分级法[5]。

1.3 纳入标准 1）符合糖尿病诊断标准；2）Wagner分级II～IV级DFU患者，患者对治疗方案知情并签署治疗同意书。

1.4 排除标准 1）合并糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等；2）不能控制的严重感染或脓毒血症者；3）严重的低蛋白血症、电解质紊乱者；4）足部溃疡为癌性、结核性、放射性或其他特异性者；5）ABI小于0.3者；6）已知对解毒洗药过敏或中断治疗者；7）有精神疾病史或精神疾病家族史者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 DFU清创后，将负压护创材料（批号：粤械注准20162641544，广州市快康医疗器械有限公司）覆盖于创面上，负压值维持在-250～-75 mmHg。关闭负压，经冲洗管灌注解毒洗药（批号：鲁药制字Z01080175，药物组成：蒲公英、金银花各30 g，苦参、黄柏、连翘、木鳖子各15 g，白芷、赤芍、丹皮、生甘草各10 g，均由山东中医药大学附属医院制剂中心统一浓缩为100 mL/袋）20～50 mL，见药液在医用透气膜下充满负压护创材料或经引流管流出，即关闭引流管和冲洗管，药液保留30 min后，重新启动负压，1次/d。

1.5.2 对照组 灌注液为0.9%氯化钠注射液（批号：国药准字H20043629，山东威高药业股份有限公司）20～50 mL，操作流程同观察组，1次/d。

两组均接受控制血糖、改善微循环、控制血压等常规基础治疗。药物灌注联合VSD实施疗程为7 d，去除负压护创材料后，创面常规换药，1次/d，实施创面换药7 d。分别于VSD术前、去VSD后即刻（去除负压护创材料）、去VSD后第7天进行评价。

1.6 观察指标

1.6.1 创面愈合速度、创面愈合率 于VSD术前、去VSD后第7天拍摄创面照片，应用Image J（version 1.51）软件计算创面面积。创面愈合速度=（VSD术前创面面积－去VSD后第7天创面面积）/d。创面愈合率=[（VSD术前创面面积－去VSD后第7天创面面积）/VSD术前创面面积 ]×100%。

1.6.2 创面证候积分 依据足部溃疡证候赋予积分，标准如下[6-7]：1）创面色泽：4分，紫暗或苍白色；3分，暗红；2分，淡红色；1分，红润。2）创面渗液量：4分，渗液沾湿敷料的75%～100%；3分，渗液沾湿敷料的25%～75%；2分，渗液沾湿敷料的25%以下；1分，伤口表面湿润，但无法测量出渗液量或没有渗液。3）创面腐肉量：4分，创面腐肉坏死组织大于创面面积的75%；3分，创面腐肉坏死组织占创面面积的25%～75%；2分，创面腐肉坏死组织小于创面面积的25%；1分，创面无腐肉坏死组织。4）创面肉芽组织：4分，没有肉芽组织或＜25%的创面被粉红色、灰红色或淡红色的肉芽组织填充；3分，≥25%的创面被鲜红的肉芽组织填充；2分，≥50%的创面被鲜红的肉芽组织填充；1分，≥75%的创面被鲜红的肉芽组织填充。5）创面上皮组织：4分，＜25%的创面被上皮组织覆盖；3分，≥25%的创面被上皮组织覆盖；2分，≥50%的创面被上皮组织覆盖；1分，≥75%的创面被上皮组织覆盖。6）创周色泽：4分，焮红发亮；3分，鲜红；2分，微红；1分，正常。7）创周肿势：4分，肿胀严重，出现水疱；3分，肿胀明显，皮纹消失；2分，轻度肿胀，皮纹尚存；1分，无明显肿胀。8）创周温度：4分，灼热；3分，热；2分，微热；1分，正常。患者证候积分越高说明创面越严重。

1.6.3 免疫组织化学方法检测创面组织EGF、TNF-α含量 分别于VSD术前、去VSD后即刻剪取创面中心肉芽组织，大小约0.3 cm×0.3 cm，放入Western blot管中，加入组织固定液避光保存。进行切片、脱蜡、苏木染色、水化，采用免疫组织化学方法检测肉芽组织中EGF、TNF-α含量。采用densito quant软件自动识别并设置组织切片上所有的深棕色为强阳性，棕黄色为中度阳性，浅黄色为弱阳性，蓝色细胞核为阴性。进而对每个组织点进行识别分析出强阳性、中度阳性、弱阳性及阴性的面积（单位：像素），阳性的百分比及最后进行免疫组织化学评分。

1.7 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，于VSD术后第7天进行疗效评价。痊愈：创面上皮完全覆盖。显效：创面缩小≥75%。好转：创面缩小≥25%。无效：创面缩小＜25%。有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数。

1.8 统计学方法 数据使用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料以 表示，符合正态分布和方差齐性的数据，两组比较采用t检验；不符合正态分布的数据，两组比较采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组与对照组的有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 创面愈合速度、创面愈合率 去VSD后第7天，两组的创面面积均小于VSD术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但此时两组的创面面积差异无统计学意义。治疗后，观察组的创面愈合速度、创面愈合率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者创面面积、创面愈合速度、创面愈合率比较

2.3 创面证候积分 与VSD术前比较，两组去VSD后即刻、第7天的证候积分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组在去VSD后不同节点的创面证候积分均低于同一时相的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者创面证候积分比较

2.4 创面组织EGF、TNF-α含量 两组去VSD后即刻较VSD术前，EGF含量增加，TNF-α含量降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。去VSD后即刻，与对照组比较，观察组EGF含量增加，TNF-α含量降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组创面组织EGF、TNF-α含量比较

3 讨论

DFU发病机制复杂，炎症反应、组织缺氧、细胞外基质破坏、表观遗传基础等是影响DFU愈合的主要机制[9]。TNF-α是一种对炎性反应有重要诱导和调控作用的促炎细胞因子。研究表明，DM中高血糖与血清TNF-α水平呈正相关[10]，TNF-α增加，可以促进细胞凋亡，影响伤口愈合[11]。EGF是促进DFU创面愈合的重要生长因子[12-13]。DFU病情进展快，截肢率高。中医药外治DFU疗效确切，特色突出。正如《疡科纲要》载“创疡为病，发见于外，外治药尤为重要。……而危险大疡，尤必赖外治得宜”。当前，中药熏洗、负压封闭引流等促进DFU创面愈合的外治疗法得到相关指南的推荐[14-16]。

DFU属中医学“脱疽”“筋疽”等范畴，常因消渴病日久，气阴亏虚或因毒邪外袭，凝滞血脉，经脉瘀阻，郁久化生湿热，流注下肢，热盛肉腐而发生。笔者认为“湿”“热”“瘀”是DFU局部辨证的主要病理特点。“外治之理，即内治之理”（《理瀹骈文》），故选用清热解毒、活血消肿、祛腐生肌敛疮之解毒洗药，煎汤，通过灌注、溻渍创面以促进创面愈合。解毒洗药是山东中医药大学附属医院经验方，方中蒲公英功善清热解毒，为君药；苦参、黄柏、连翘、金银花清热解毒燥湿，共为臣药；木鳖子、白芷消肿散结，赤芍、牡丹皮破积血逐瘀，共为佐药；生甘草清热解毒，调和诸药，功兼佐使。前期临床观察，解毒洗药外治DFU可以改善溃疡周围的微循环和患肢血运，促进溃疡愈合[17-18]。

VSD促进DFu创面愈合，是当前创面修复的重要技术[19]。近年来文献报道，在负压封闭治疗的基础上给予间断或持续的药物滴注或冲洗创面，比单纯负压治疗能更多地降低创面床生物负荷、增加肉芽组织形成而促进创面愈合[20-21]。

本研究将解毒洗药灌注联合VSD治疗DFU，发现降低创面证候积分、提高愈合速度和愈合率均显著优于对照组，说明解毒洗药灌注联合VSD促进DFU愈合更具优势。本研究还对创面组织的EGF和TNF-α含量进行观察，发现解毒洗药灌注联合VSD治疗后，创面组织的EGF显著升高，TNF-α含量明显降低，与VSD术前和对照组比较，差异均有统计学意义。

我国DFU以神经缺血性类型为主[22]，2012年三甲医院的DFu平均住院天数为18 d[23]。本研究中观察组的有效率为63.33%，与对照组的56.67%，差异无统计学意义，这与DFU发病机制复杂、愈合周期长及本次研究观察时间相对较短有关。

综上所述，解毒洗药灌注联合负压封闭引流术是将中药溻渍创面的传统外治疗法与现代创面修复技术相结合的一种治疗DFU新形式，对DFU有较好的治疗作用，其作用机制与解毒洗药调节肉芽组织EGF、TNF-a的含量，降低创面证候积分密切相关，进而促进创面肉芽生长、抑制局部炎症，提高DFU愈合速度和愈合率，值得进一步深入研究。