改良保乳术结合即刻乳房再造术对乳腺癌患者术后疼痛程度及美学效果的影响

曾黎 李凡 刘朝东 王芳

[摘要]目的：探討改良保乳术即刻乳房整形再造术在乳腺癌患者中的疗效，并分析对患者疼痛程度及美学效果影响程度。方法：选取2015年1月-2016年2月在笔者医院治疗的乳腺癌患者95例为研究对象，采用信封法随机分为观察组（n=47）和对照组（n=48），对照组仅行改良保乳术，观察组在对照组基础上给予即时乳房整形再造术。比较两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、住院时间、术后乳房美学效果、术后瘢痕评分（VSS）和视觉模拟评分（VAS）、手术前后生活质量、手术前后VEGF、EGF水平变化情况、预后情况的影响。结果：观察组手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但两组住院时间、术中出血量、清扫淋巴结数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组美学效果明显优于对照组（P<0.05）。术后观察组VAS评分及VSS评分均明显高于对照组（P<0.05）。术后情感状况、生理状况、社会及家庭状况、功能状况、附加关注状况评分均显著升高，观察组术后以上指标明显高于对照组（P<0.05）。术后表皮细胞生长因子（EGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）均显著降低，且观察组术后以上指标均明显低于对照组（P<0.05）。观察组5年无复发生存率（RFS）明显高于对照组（P<0.05），但两组5年总生存时间（OS）比较无显著差异（P>0.05）。结论：乳腺癌改良根治术后即时乳房整形再造术患者乳房美学效果明显优于未行再造术者，但乳房再造术会增加患者疼痛程度，促进瘢痕发展，临床需根据患者实际情况给予针对性治疗手段。

[关键词]乳腺癌改良保乳术;乳房整形再造术;围术期指标;VAS评分;VSS评分

[中图分类号]R655.8    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）03-0059-05

Effect of Modified Breast-conserving Surgery Combined with Immediate Breast Reconstruction on Postoperative Pain and Cosmetic Effect in Breast Cancer Patients

ZENG Li，LI Fan，LIU Chaodong，WANG Fang

（Department of Burns，Plastic Surgery and Thyroid Breast Surgery，West China Guang'an Hospital，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to investigate the curative effect of modified breast-conserving surgery with immediate breast reconstruction on breast cancer patients， and the influence on pain degree and cosmetic effect. Methods A total of 95 breast cancer patients who were treated in the author's hospital from January 2015 to February 2016 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group （n=47） and the control group （n=48） by the envelope method. Modified breast conserving surgery， the observation group was given immediate breast plastic reconstruction on the basis of the control group. The operation time， intraoperative blood loss， number of dissected lymph nodes， hospital stay， postoperative breast cosmetic effect， postoperative scar score （VSS） and visual analogue scale （VAS）， quality of life before and after surgery， VEGF， EGF before and after surgery were compared between the two groups Level changes， the impact of prognosis. Results The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. there was no significant difference in hospital stay， intraoperative blood loss， and number of dissected lymph nodes between the two groups （P>0.05）.The cosmetic effect of the observation group was significantly better than that of the control group P<0.05）. The VAS score and VSS score of the observation group were significantly higher than those of the control group after operation （P<0.05）. The scores of emotional status， physiological status， social and family status， functional status， and additional attention status after operation were significantly increased， and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group after operation （P<0.05）. Postoperative epidermal growth factor （EGF） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were significantly decreased， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group after surgery （P<0.05）. The 5-year recurrence-free survival （RFS） in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the 5-year overall survival （OS） between the two groups （P>0.05）. Conclusion Patients undergoing breast plastic reconstruction immediately after modified radical mastectomy can obtain better cosmetic results than those not undergoing reconstruction. However， breast reconstruction will increase the patients’ pain degree， and promote the development of scar. In clinical practice， targeted treatment should be chosen based on the patient’s actual condition.

Key words： modified breast-conserving surgery for breast cancer; breast reconstruction surgery; perioperative indicators; VAS score; VSS score

乳腺癌为女性常见恶性肿瘤，且随着经济和生活水平的发展，乳腺癌发病率逐年升高，我国当前的乳腺癌发病率已高达15%，位于女性惡性肿瘤系统第二位，且逐渐年轻化。其早期症状隐匿，多数患者在确诊后往往处于晚期，错过最佳治疗时机，且患者主要表现为皮肤改变、乳头溢液、腋窝淋巴结肿、乳头及乳晕异常等，严重影响患者生活质量，威胁生命，因此对患者进行早期诊断、治疗是临床研究重点[1]。当前主要采用乳腺癌改良根治术对患者进行治疗，能有效提高患者生存质量，降低远期复发率[2-3]。但全乳切除术不仅会破坏患者的形体完美，还影响患者心理状态，另外随着经济水平的提高，多数患者对乳房的缺失较为在意。随着医疗技术的发展及患者对美容要求的提升，对女性乳房形态进行维护是提高其生活质量的重点，因此选择保乳术及乳房整形再造术比例明显升高，当前较多研究分析在乳腺癌根治术后给予乳房整形再造术对患者生活质量及生存率的影响，但较少研究分析在保乳术后给予乳房整形再造术对患者疼痛及美学评分的影响[4-6]。本研究回顾性分析95例乳腺癌患者一般临床资料，分析乳腺癌改良保乳术后即时乳房整形再造术对患者疼痛程度及美学效果的影响，结果如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年1月-2016年2月在笔者医院治疗的乳腺癌患者95例为研究对象，采用信封法随机分为观察组（n=47）和对照组（n=48），两组在一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合乳腺癌诊断标准：肿瘤直径在2 cm以下，腋下存在淋巴结不可触及[7]，且经手术病理确诊，可确定肿块位置，并清楚肿瘤解剖位置、组织学级别及伴随病变情况[8];②TNM分期为ⅠA～ⅡB者[9];③行乳腺癌保乳术治疗者;④病理类型为导管原位癌，且术前未进行化疗治疗者;⑤均签署笔者医院伦理委员会出具的知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并严重心肝肾器质性疾病者;②乳腺肿瘤距离乳头距离在3 cm以下者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：仅行改良保乳术。患者取仰卧位，外展双上肢90°，常规消毒铺巾后根据患者乳房大小、形态及肿瘤位置选择切口。肿瘤在乳头平面以下或乳头平面时则采取放射状切口，肿瘤在乳头平面以上则给予弧形切口。切口与肿瘤病灶边缘距离在2 cm以上，并保留胸大小肌，常规切除肿瘤及病灶周围2 cm腺体组织，病灶边缘腺体病理组织检查为阳性则需要扩大切除面积，至结果为阴性。若二次检查依旧为阳性则转为改良根治术治疗，并行腋窝、胸大小肌、乳房淋巴结清扫术，并保留肩胛下血管、肋间臂神经、胸背神经、胸长神经、胸肌神经。在胸壁及腋窝下放置负压引流管，并缝合皮肤，暴露乳晕、乳头，使用弹力绷带加压包扎。

1.3.2 观察组：在对照组基础上给予即时乳房整形再造术。在术前预先估算乳房假体的类型及范围，肿瘤切除及淋巴结清扫同对照组，并在彻底止血后检查QY Research公司提供的硅胶假体无渗漏及破损后，放置在胸大肌间隙中，并调整假体位置，缝合固定前锯肌缝及胸大肌外侧缘。在胸壁及腋下放置引流管，术后采用弹力绷带固定2周，患者在术后半年给予乳房按摩塑性，避免假体移位。

1.3.3 术后综合治疗：所有患者在手术后2周进行辅助化疗治疗，方案为环磷酰胺+多柔比星、环磷酰胺+氟尿嘧啶、环磷酰胺+多西他赛、紫杉醇+多柔比星。靶向治疗、孕激素受体、激素受体阳性者均给予内分泌治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 记录两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、住院时间。

1.4.2 术后乳房美学效果：采用美国放射治疗肿瘤协会（RTOG）美容等级量表进行评估。优（患侧乳房形、大小与健侧乳房无差别）;良（患侧乳房形状及大小与健侧乳房存在轻度差异）;可（≤1/4患侧乳房形状及大小与健侧乳房有明显差异）;差（超过1/4患侧乳房形状及大小与健侧有显著差异）。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4.3 术后瘢痕评分：采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）对患者进行评估，主要包括色泽、血管分布、厚度、柔软度，色泽评分。①色泽评分：瘢痕皮肤颜色与其他部位颜色接近记0分，瘢痕色泽变浅记1分，瘢痕色泽混合记2分，瘢痕色泽变深记3分;②血管分布评分：血管分布与其他部位相近记0分，血管偏粉色记1分，血管偏红色记2分，血管呈现紫色记3分;③厚度评分：瘢痕厚度正常记0分，瘢痕厚度为1 mm记1分，瘢痕厚度1～2 mm记2分，瘢痕厚度2～4 mm记3分，瘢痕厚度>4 mm记4分;④柔软度评分：柔软度正常记0分，柔软度有较小阻力导致皮肤变形记1分，在压力下皮肤出现变形记2分，瘢痕处皮肤呈硬块记3分。

1.4.4 手术前后疼痛程度：采用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）进行评价，VAS评分是患者以数字0-10在横线上划记号代表其疼痛程度，满分10分，得分越高，疼痛越严重。

1.4.5 手术前后生活质量：采用《乳腺癌治疗功能评价量表》（FACT-B）[10]评估，包括情感状况、生理状况、社会及家庭状况、功能状况、附加关注状况5个维度，各包含6、7、7、7、9个条目，各个条目采用5级评分法，得分越高，生活质量越佳。

1.4.6 手术前后VEGF、EGF水平变化情况：抽取患者手术前后清晨空腹血，离心后取上层清液保存待检，并采用ELISA法检测患者手术前后表皮细胞生长因子（EGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）。

1.4.7 预后情况：随访5年，记录两组术后1年、术后3年、术后5年无复发生存率（RFS）及总生存时间（OS）。RFS：指从病理确诊至任何形式的生物学恶性肿瘤复发（区域复发、远位脏器转移、乳腺第二原发癌、局部复发）;OS：手术结束到患者死亡的时间。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件处理数据，预后采用连续性χ2检验，手术指标、VAS评分、VSS美学、肩关节活动度、生活质量、VEGF、EGF水平等計量资料以（x¯±s）表示，组内计量资料比较采用配对样本t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术指标比较：观察组手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但两组术中出血量、清扫淋巴结数量、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组术后乳房美学效果对比：观察组美学效果93.62%明显优于对照组79.17%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 VAS评分和VSS评分比较：术前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组VAS评分均较术前显著升高，且观察组VAS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后观察组VSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 手术前后两组生活质量比较：术前两组情感状况、生理状况、社会及家庭状况、功能状况、附加关注状况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后情感状况、生理状况、社会及家庭状况、功能状况、附加关注状况评分均较术前显著升高，组内对比差异具有统计学意义（P<0.05）;此外，观察组术后以上指标明显高于对照组，组间对比差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 手术前后VEGF、EGF水平变化情况比较：术前两组VEGF、EGF比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后VEGF、EGF均较术前显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）;且观察组术后以上指标均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 两组预后比较：术后3年，两组RFS、OS比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后5年，观察组RFS明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但两组OS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3  讨论

乳腺癌的发病机制较为复杂，当前研究认为其发病与膳食结构的变化、生活方式、雌激素分泌、婚育年龄推迟等相关，且乳腺癌早期症状不明显，在确诊后往往处于中晚期，大多数患者存在淋巴结转移情况，且经治疗后生活质量及预后较差。随着医疗技术的发展，手术及放化疗治疗是提高乳腺癌患者生存质量的重要手段[10]。传统手术多采用全乳切除术，创伤较大，且乳房缺失对患者的外在形象、精神状态及生活质量均有一定影响，还会在一定程度上影响患者上肢活动度。随着医疗技术的发展及患者对美容要求的增加，保留乳头乳晕及乳房整形再造术逐渐在临床广泛应用[11-13]。

本研究发现观察组手术时间明显长于对照组，但两组住院时间、术中出血量、清扫淋巴结数量比较无显著差异，提示在乳腺保乳术基础上即时乳房整形再造术会延长手术时间，但对住院时间、术中出血量及淋巴结清扫数量无明显影响，分析可能是在术中安置假体主要对其位置及大小进行调整，延长手术时间，因此做好术前准备，缩短手术时间则是临床急需解决的问题。本研究中发现术后观察组VAS评分、VSS评分均明显高于对照组，但观察组美学效果明显优于对照组，提示在乳腺癌改良根治术基础上即时乳房整形再造术，可能会增加疼痛、促进瘢痕增生，但即时乳房整形再造术可明显改善患者乳房形态，弥补乳房切除后的身体畸形，提高美学效果[14-16]。另外在设计保乳术切口时需要注意以下2点：①保留乳房的正常形态，方便术者进行解剖观察，确定肿瘤位置及尺寸、乳房不同外形，利于进行术后淋巴结清扫;②在行乳房整形术时单纯置入假体可能会导致假体轮廓明显，极易出现移位，影响术后恢复，因此在术中需要根据患者乳房形态及大小选择合适的硅胶假体进行填充，并根据手术具体情况选择合适的置入层次，术后采用自体组织包裹覆盖假体，避免术后并发症的发生。

本研究还发现术后VEGF、EGF均显著降低，且观察组术后以上指标均明显低于对照组，提示在乳腺癌改良保乳术基础上即时乳房整形再造术可有效降低VEGF、EGF水平，减少新生血管的生成，促进瘢痕的消退，进一步提高美学效果[17-18]。本研究发现术后情感状况、生理状况、社会及家庭状况、功能状况、附加关注状况评分均显著升高，观察组术后以上指标明显高于对照组，提示在乳腺癌改良保乳术基础上即时乳房整形再造术可有效改善患者的生活质量。乳房为女性的第二性征及哺乳的重要器官，在进行保乳术治疗后，乳房切口及乳房组织取出后形成的塌陷均会影响患者对美学的要求，给患者心理状态带来较大冲击，影响术后生活质量，也进一步提示，在乳腺癌改良保乳术后进行乳房整形再造术的必要性[19-20]。分析可能是因为在行乳腺癌改良保乳术后即时乳房整形再造术保留了乳房功能及结构的完整性，稳定其身体及心理状态，提高治疗依从性，治疗效果显著改善，其生活质量也随之改善[21-22]。有研究提出，在乳腺癌保乳术后给予乳房整形再造术是安全可靠的，一方面不会影响肿瘤的治疗及预后，另一方面也不会增加乳腺癌的局部复发率[23]。在本研究中，观察组5年RFS明显高于对照组，但两组5年OS比较无显著差异，提示在乳腺癌改良保乳术基础上即时乳房整形再造术可有效延长患者RFS，但不会影响总生存情况。

综上所述，在乳腺癌改良保乳术基础上即时行乳房整形再造术虽会增加疼痛感，促进瘢痕增生，但能有效提高患者生活质量及美学效果，可延长5年RFS，但不会影响5年OS，本研究分析例数有限，在生存质量方面影响需要扩大例数进行随访，分析远期预后。

[参考文献]

[1]柴丽君，张学慧.前锯肌肌瓣在乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（9）：1098-1101.

[2]Lee C H，Cheng M H，Wu C W，et al.Nipple-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction after recurrence from previous breast conservation therapy[J].Ann Plast Surg，2019，82（1S Suppl1）：S95-S102.

[3]Steffen LE Johnson A，Levine BJ，et al.Met and unmet expectations.for breast reconstruction in early posttreatment breast cancer survivors[J].Plast Surg Nurs，2017，37（4）：146-153.

[4]康乐平，李俊川，邹正东.不同切口对乳腺癌患者保乳术后胸部美容效果及身心状态的影响[J].中国美容医学，2019，28（3）：34-36.

[5]林正权，蒋迪，陈桂林，等.内上象限乳腺癌保乳术后乳房缺损的修复与外形重建效果分析[J].局解手术学杂志，2018，27（3）：50-54.

[6]陈光新.整形保乳手术和即刻乳房再造术在早期乳腺癌的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2017，20（12）：975-977.

[7]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）[J].中国癌症杂志，2017，27（9）：695-759.

[8]刘丽江.乳腺癌病理学检查的临床意义[C].武汉：中国抗癌协会湖北省分会肿瘤病理学专业委员会2006年学术报告会论文资料汇编，2006.

[9]何力，杨帆.乳腺癌改良根治术后乳房重建对患者应激反应、社会支持及生命质量的影响[J].解放军医药杂志，2016，28（12）：69-72.

[10]李莹，宋黎君.癌症治疗功能评价系统——乳腺癌生存质量测评量表[J].中国组织工程研究，2002，6（22）：3518-3518.

[11]关山，张冰，张开通，等.乳腺癌保留乳头乳晕复合体乳腺切除术与全乳房切除术的肿瘤学安全性对照研究[J].国际外科学杂志，2020，47（12）：814-818.

[12]Choi M，Frey J D.Optimizing aesthetic outcomes in breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy[J].Aesthet Surg J，2020，40（2）：S13-S21.

[13]王懿，王奕，吳龙风.保乳术与改良根治术对乳腺癌患者围手术期指标生命质量及生存率的影响[J].中国药物与临床，2018，18（9）：1568-1570.

[14]Sallam I，Am Ira G，Youssri A.Breast reconstruction using modified inferior dermal flap， implant， and nipple areola complex repositioning technique.Experience at MISR cancer center[J].Eur J Cancer，2018，92（71）：S87.

[15]Holliday TL，Suggs PD，Thompson SN，et al.Disparitics in rural breast cancer care：factors affecting choice of breast reconstruction in a west virginia tertiary care hospital[J].Am Surg，2017，83（7）：717-721.

[16]厉子杰，张培，张薇，等.保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术后即时重建的肿瘤学安全性和预后影响因素分析[J].中华肿瘤杂志，2018，40（9）：690-695.

[17]程冲，祝旭龙，李程，等.整形保乳手术在早期乳腺癌治疗中的应用分析[J].现代肿瘤医学，2018，252（18）：40-43.

[18]汪龙庆，高波，岳振宇，等.保乳术和延迟即刻重建术对乳腺癌患者影响研究[J].河北医学，2019，25（2）：296-299.

[19]方仁桂，王建军，占小平，等.术后早期、阶段性功能锻炼对乳腺癌改良根治术后患侧上肢功能恢复的影响[J].重庆医学，2017，46（21）：2917-2920.

[20]Yoon JS，Chang JW，Ahn HC，et al.Modified C-H flap for simultaneous nipple reconstruction during autologous breast reconstruction：surgical tips for safety and cosmesis[J].Medicine，2018，97（38）：e12460.

[21]何力.即刻乳房再造对乳腺癌根治术患者术后生存质量和生存时间的影响[J].解放军医药杂志，2017，29（10）：34-37.

[22]刘梦友，金功圣，陈晨，等.保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术后即刻扩展型背阔肌乳房再造术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2018，27（5）：601-607.

[23]Kim H，Park SJ，Woo KJ，et al.Comparative study of Nipple-areola complex position and patient satisfaction after unilateral mastectomy and immediate expander-implant reconstruction Nipple-sparing mastectomy versus skin-sparing mastectomy[J].Aesthetic Plast Surg，2019，43（2）：313-327.

[收稿日期]2021-03-25

本文引用格式：曾黎，李凡，刘朝东，等.改良保乳术结合即刻乳房再造术对乳腺癌患者术后疼痛程度及美学效果的影响[J].中国美容医学，2022，31（3）：59-63.