功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣修补口腔上颌窦瘘的近期疗效观察

叶青 俞正尧 王正 仲芳

[摘要]目的：分析功能性鼻內镜术联合游离钩突黏膜骨瓣修补口腔上颌窦瘘的近期疗效。方法：选择2017年1月-2020年1月笔者医院65例并发上颌窦炎的口腔上颌窦瘘患者。给予所有患者功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣修补治疗，随访1年。记录患者住院指标、调查患者满意度、术后并发症、治愈率及术后复发率，随访过程中记录患者上颌窦情况。结果：经治疗后65例患者平均住院时间（8.20±2.32）d，平均住院费用8 069.75元。随访1年后，所有患者瘘口、瘘道均愈合，无鼻窦炎症状，鼻腔清洁，无脓性分泌物，上颌窦开口通畅，无局部塌陷，无复发病例。有83.08%（54/65）患者非常满意，12.31%（8/65）患者较为满意，4.62%（3/65）患者满意，无不满意患者。65例患者手术均成功，治愈率100%。术后无严重并发症。结论：采用功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣治疗合并上颌窦炎的口腔上颌窦瘘患者有较高治愈率，患者满意度高，术后无严重并发症发生，颌窦相关情况良好，降低患者住院时间，减少患者经济负担。

[关键词]功能性鼻内镜术;游离钩突黏膜骨瓣修补;上颌窦瘘;近期疗效;并发症

[中图分类号]R782.05    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）03-0014-03

Short-term Efficacy of Functional Nasal Endoscopic Surgery Combined with Free Uncinate Process Mucosal Bone Flap for Oroantral Fistula Repair

YE Qing，YU Zhengyao，WANG Zheng，ZHONG Fang

（Department of Otolaryngology，Songjiang District Central Hospital，Shanghai 201600，China）

Abstract： Objective To investigate the short-term efficacy of functional nasal endoscopic surgery combined with free uncinate process mucosal bone flap for oroantral fistula repair. Methods Sixty-five patients with oroantral fistula complicating maxillary sinusitis underwent functional nasal endoscopic surgery combined with free uncinate process mucosal bone flap in our hospital from January 2017 to January 2020 were enrolled. All patients received a one year follow-up. Various indexes were recorded， including hospitalization index， patient satisfaction， postoperative complications， cure rate， postoperative recurrence rate and maxillary sinus status. Results After treatment， the average length of hospital stay was （8.20±2.32）d， and the average cost of hospitalization was 8069.75 yuan. One year follow-up showed that all patients had healed fistulas and fistulae， with no sinusitis symptoms， clean nasal cavity， no purulent secretions， unobstructed maxillary sinus openings， no local collapse and no recurrence. Among all patients， 83.08% （54/65） of patients were well satisfied， 12.31% （8/65） were relatively satisfied， and 4.62% （3/65） were generally satisfied， and there were no unsatisfied patients. Operations were successful in all patients， with an overall cure rate of 100%. No serious complications occurred after surgery. Conclusion Treatment of oroantral fistula patients complicating maxillary sinusitis by functional nasal endoscopic surgery combined with free uncinate process mucosal bone flap has a high cure rate， high patient satisfaction， and no serious post-operative complications; moreover， patients have good maxillary sinus related conditions， short hospital stay length and low economic burden.

Key words： functional nasal endoscopic surgery; free uncinate process mucosa; oroantral fistula

上颌窦瘘为临床口腔常见疾病，是由多因素导致瘘孔形成，如上颌磨牙拔除后、根管治疗时操作过度、上颌骨囊肿等[1]。相关研究报道，上颌窦瘘发病率可达4.79%[2]。瘘孔形成后，由于口腔与上颌窦相通，易影响患者饮食、发音，长期可引发患者鼻部相关疾病，严重影响患者生活质量[3]。上颌窦瘘孔形成往往伴随上颌窦炎，目前临床上主要采用鼻内镜技术处理上颌窦炎，清理病变组织[4]。而清理后的修补工作应用最为广泛的是软组织瓣转移修复术，如颊黏膜推进瓣、腭黏膜旋转瓣、颊脂垫瓣，有一定的穿孔修复作用，但均存在发生组织瓣坏死可能及术后不良反应多[5]。本研究继续沿用组织瓣修补方案，在治疗上颌窦炎的同时，切下游离钩突黏膜骨瓣来修补口腔上颌窦瘘口。为此，本研究将探讨采用功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣修补口腔上颌窦瘘的近期疗效观察。旨在减少患者痛苦同时降低患者经济负担，避免二次手术，提高医疗资源利用率，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择2017年1月-2020年1月笔者医院并发上颌窦炎的口腔上颌窦瘘患者65例。男36例，女29例;年龄20～67岁，平均（39.23±10.20）岁;病程4～24个月，平均（1.10±0.65）年;均为拔牙后出现上颌窦炎导致。窦瘘位置：上颌第一磨牙29例，上颌第二磨牙21例，上颌第二磨牙15例，瘘孔大小（0.92±0.41）mm。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合科学出版社（2001）《口腔、皮肤科疾病诊断标准》中相关上颌窦炎、上颌窦瘘诊断标准[6];②年龄≥18岁;③经保守治疗后无效者;④瘘口直接≤2 cm;⑤每例患者仅1处患部。

1.2.2 排除标准：①有手术禁忌证者;②钩突黏膜病变者;③伴鼻息肉者;④合并恶性肿瘤、糖尿病、多重耐药菌者。在笔者医院医学伦理委员会批准下，本文所有纳入对象均自愿签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：告知患者术前注意事项及完成术前常规检查，明确无心血管疾病、器质性、免疫性及精神性疾病后，开展手术治疗。

1.3.2 手术方法：所有患者给予全麻，用鼻内镜下咬切剪取适宜的钩突黏膜骨瓣备用，其底部黏膜予以刀片刮除，鼻內镜下行上颌窦开放术清理术腔、上颌窦底壁、瘘口周围的肉芽组织、炎症病变。将口腔瘘孔内肉芽刮除形成新鲜创面，采用抗生素、生理盐水反复冲洗上颌窦腔后。将口腔侧瘘口处内外侧的牙龈从牙槽上轻轻分离，去除暴露的少许牙槽骨，用可吸收丝线将内外两侧的牙龈合瓣对位对层缝合。上颌窦内用修整过的钩突黏膜骨瓣水平嵌入。为获取良好手术操作空间及视野，通过改良柯陆氏入路作齿龈沟切口或者下鼻道入路，鼻内镜由上颌窦前壁、内侧壁进入，辅助30?～70°鼻内镜经上颌窦自然口拓宽视野进行观察、操作。上颌窦内刮除瘘孔内的肉芽形成新鲜创面，将钩突黏膜骨瓣边缘修剪光整调整至与瘘口合适大小并确保创面新鲜形成一个以钩突骨质为中心并且具备骨膜、黏膜的游离瓣膜，将钩突黏膜骨瓣水平嵌入瘘孔内，逐层对合，表面用明胶海绵覆盖，使用气囊加压，术闭。

1.3.3 术后处理：术后1～2 d内逐步自开放的上颌窦窦口抽出气囊后出院。术后随访1年，随访率100%，无人失访。

1.4 观察指标：记录患者住院时间、住院费用及随访过程中患者上颌窦相关情况、术后并发症、术后复发率及患者满意度。上颌窦相关情况：门诊复查鼻窦CT、鼻镜检查，明确瘘口、瘘道是否愈合，鼻窦炎是否治愈，鼻腔是否清洁，有无脓性分泌物，上颌窦开口是否通畅，有无局部塌陷，若有局部塌陷则视为复发。患者满意度由笔者科室其他医务人员向患者询问上颌治疗处的总体美学效果满意度，并采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）的10 cm量尺进行评估，1 cm代表1分，最左端为0 cm为0分，表示患者不满意;最右端为10 cm为10分，表示患者非常满意。

2  结果

2.1 患者术后相关情况：经治疗后65例患者平均住院时间（8.20±2.32）d，平均住院费用8 069.75元。随访1年后，末次门诊复查结果65例患者瘘口、瘘道均愈合，无鼻窦炎症状，鼻腔清洁，无脓性分泌物，上颌窦开口通畅，无局部塌陷，且无复发病例。65例患者中有54例（83.08%）患者非常满意，8例（12.31%）患者较为满意，3例（4.62%）患者满意，无不满意患者。65例患者手术均成功，治愈率100%。术后无严重并发症。

2.2 典型病例：某女，38岁，上颌窦瘘，瘘口直径约1 cm，术前分离并搔刮口腔侧瘘口形成新鲜创面后对层缝合，1年后瘘口处黏膜完全愈合，效果满意。见图1。

3  讨论

大量临床病例报告显示，上颌窦穿孔后持续暴露在口腔中，会显著增加上颌窦炎及上颌窦瘘发生的概率[7]，穿孔48 h未处理者，有50%患者出现上颌窦炎，穿孔7 d未处理者，上颌窦炎的发生率高达90%[8]。目前临床上对于瘘孔较大者应用最为广泛的是软组织瓣转移修复术，如颊黏膜推进瓣、腭黏膜旋转瓣、颊脂垫瓣等传统治疗方案有一定疗效，但均存在组织瓣坏死可能性，存在明显不足，延长治疗时间，浪费医疗资源，增加患者负担[9]。

为解决上述问题，本研究创新设计了全新手术方案为功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣治疗法。鼻内镜手术对病变上颌窦进行中鼻道开窗，根据病变范围选择适宜大小后，开展清除瘘孔窦腔内侧病变黏膜工作，手术全过程严格遵守无菌操作。在处理上颌窦内病变时，瘘孔窦腔内侧为视野盲区，影响内侧清理效果，降低手术疗效[10]。为此，扩大视野方便手术开展，本研究在行鼻内镜手术时，将游离钩突黏膜骨瓣切除备用。后在修补患者上颌窦瘘口时，将钩突黏膜骨瓣水平嵌入瘘孔内，逐层对合。对于口腔上颌窦瘘合并上颌炎的患者，该治疗方案在鼻内镜手术治疗上颌窦炎的同时，将钩突黏膜骨瓣水平嵌入瘘孔内，逐层对合，使原本需择期另行取材修补瘘口的工作，在一次手术中完成，大大减短了患者治疗时间。张彤媚等人[11]认为，钩突黏膜骨瓣可用于上颌窦瘘口合并上颌炎患者的窦瘘口修补，并指出该方法有效。进一步分析显示，本研究修补材料为患者游离钩突黏膜骨瓣，其材料长约为20 mm，宽度约为5 mm，厚度约为1.5 mm[12]，其材料双面含有钩突黏膜、骨膜、钩突骨质共六层结构，其结构与上颌窦底壁原有生理结构可完美吻合，与传统术式仅使用黏膜瓣或与肌瓣联合使用相比具有明显的优势[13]。含有骨膜的钩突骨质结构能使得修补后瘘口周围张力较小，利于术后创缘恢复。通过功能性鼻内镜术开放的上颌窦自然口具有天然引流的作用，且无需另行切口取材黏膜瓣或肌瓣。本研究结果显示，与以往采用鼻内镜术及软组织材料修补比较，大大减少患者住院时间及住院医疗费用，明显减轻患者负担[14-15]。其治愈率更是100%，与传统手术治疗方案比较，大大提高治愈率[16]。随访半年后，无上颌窦相关不良情况及严重并发症发生，安全性较高。且所有患者均满意治疗美学效果，获得较高患者满意度。为此，该方案对患者具有创伤小、成本低、术后恢复快的优势，且在减少患者痛苦的同时，也在降低患者住院时间及经济负担，避免了二次手术，提高了医疗资源的利用率，具有重要的实际意义。但本研究为少样本量的单中心近期疗效研究，若需证实其近期疗效，探讨远期疗效，需扩大样本量，行多中心近远期疗效进行分析。

综上所述，采用功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣治疗合并上颌窦炎的口腔上颌窦瘘患者有较高治愈率，患者满意度高，术后无严重并发症发生，颌窦相关情况良好，降低患者住院时间，减少患者经济负担。相信通过不断完善手术方案，定会日趋成熟，得到临床广泛应用。

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[收稿日期]2021-02-05

本文引用格式：叶青，俞正尧，王正，等.功能性鼻内镜术联合游离钩突黏膜骨瓣修补口腔上颌窦瘘的近期疗效观察[J].中国美容医学，2022，31（3）：14-16.