血栓弹力图联合凝血功能指标在肺血栓栓塞症患者中的应用研究

唐慧琴，王伟鑫，于宝丹，杨清清

广州医科大学附属第一医院检验科，广东广州 510120

肺血栓栓塞症(PTE)是由于血栓性栓子堵塞肺动脉及其分支而引起肺循环功能和呼吸障碍，因其缺乏特异性临床特征,难以与其他心肺血管疾病鉴别，容易造成漏诊、误诊[1]。临床常采用CT、放射性核素肺通气、动脉造影等方式来诊断该病，但这些检查方法需要的设备较特殊，且具有放射性、费用高等缺点，并不适用于基层医疗单位和一些特殊的患者[2]。D-二聚体作为PTE诊断的辅助指标，其特异性较低[3]。血栓弹力图(TEG)是一种动态连续监测血液从开始凝固到溶解全过程的方法，能够全面评估血液中凝血因子、血小板功能、纤维蛋白原(Fib)功能及纤溶过程，反映血液的凝固状态[4]。本研究尝试用TEG联合凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、Fib、D-二聚体、抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)]评估PTE患者的凝血状态，探讨TEG是否可以联合凝血指标应用于辅助诊断PTE，以指导临床工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年3月本院收治的96例PTE患者作为试验组，根据病情分为急性期组(48例)、慢性期组(48例)。纳入标准：(1)PTE患者诊断均符合2018年中华医学会呼吸病学分会等制订的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[5]中的诊断标准；(2)均无实质器官病变。排除标准：(1)肺源性心脏病或肺动脉高压患者；(2)间质性肺炎和心肌病患者；(3)临床资料不详细的患者。另选取本院体检中心无相关疾病的48例体检健康者为对照组。试验组中男59例、女37例，年龄18～76岁、平均(55.71±14.68)岁；对照组中男25例、女23例，年龄19～75岁、平均(54.79±15.14)岁。试验组与对照组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理学委员会审核批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2方法 试验组入院后次日，对照组体检当日抽取空腹静脉血分别检测TEG及凝血功能指标。TEG检测：采集空腹静脉血5 mL，置于含有1∶9枸橼酸钠的试管中，轻轻摇匀，2 h内采用Thrombelastograph Analyzer (TEG5000)完成检测，检测指标包括凝血反应时间(R)、凝血形成时间(K)、凝固角、最大血块强度(MA)、血块强度(G)。凝血功能检测：抽取空腹静脉血5 mL置于含有1∶9枸橼酸钠的试管中，充分混匀，以3 000 r/min离心10 min，在4 h内完成检测。PT、APTT、TT、Fib、AT、PC、PS采用STAR Max全自动凝血分析仪检测；D-二聚体采用全自动荧光免疫分析仪检测。所有试剂均为配套产品，且在使用有效期内。

2 结 果

2.1急性期组、慢性期组、对照组TEG和凝血功能指标比较 除凝固角外，3组间PT、Fib、APPT、TT、D-二聚体、AT、PC、PS、R、K、MA、G比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较，急性期组PT、APTT、TT、R较对照组延长，Fib、D-二聚体水平及MA、G高于对照组，AT、PC、PS低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；急性期组PT、K较慢性期组缩短，TT较慢性期组延长，Fib、D-二聚体水平及MA、G高于慢性期组，差异均有统计学意义(P<0.05)；慢性期组PT、APTT、R、K较对照组延长，D-二聚体水平高于对照组，AT、PC、PS低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 TEG和凝血功能指标在急性期组、慢性期组、对照组间的比较

2.2MA与Fib、D-二聚体的相关性 PTE急性期MA与Fib呈线性正相关(r=0.58，P<0.05)，与D-二聚体呈线性负相关(r=-0.31，P<0.05)；PTE慢性期MA与Fib、D-二聚体均呈线性正相关(r=0.60、0.31，P<0.05)。见图1。

注：A、B分别为PTE急性期MA与Fib、D-二聚体间关系散点图；C、D分别为PTE慢性期MA与Fib、D-二聚体间关系散点图。

3 讨 论

PTE主要是由于内源性血栓阻塞肺内动脉引起肺循环和右心房功能障碍，其中以急性PTE为最常见,主要是由深静脉血栓脱落后游走至肺所致,病死率可达25%～30%[6],多见于肺段以上大血管，疾病诱因分为原发性和继发性，原发性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性纤维蛋白原异常血症、血栓调节因子异常、纤溶酶原不良血症、PS和PC缺乏等，继发性因素包括骨折、恶性肿瘤、长时间静坐或卧床等[7]。

本研究结果显示，急性期组PT、APTT、TT及慢性期组PT、APTT均较对照组延长，差异均有统计学意义(P<0.05)，这与文献[8]中的结果不相符合，因为本研究的对象是PTE的急性期与慢性期患者，收集病例时临床医生已对患者用药治疗，抗凝药对血液的凝血因子起了抑制作用，导致反映凝血功能的指标表现为延长。本研究还发现，急性期组Fib水平高于慢性期组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。Fib是一种具有凝血功能的蛋白质,在止血和凝血过程中发挥重要的调理作用，血浆Fib水平升高会激活血小板，使血浆黏度增加，促进血管硬化、损伤及血栓形成[9]，所以Fib水平升高是血栓形成的重要因素。在急性期组，Fib平均值高于正常参考值的上限(4.00 g/L)，这意味着急性期由于血栓阻塞血管，或者慢性PTE患者急性发作，从血管壁脱落的栓子再次堵塞血管形成新的栓塞或者发生栓塞的血管范围进一步扩大，使抗凝及纤维溶解活性下降，纤维蛋白降解减少，导致Fib水平升高，所以Fib在PTE的诊治和病情判断上具有重要的参考作用。

本研究中急性期组和慢性期组的D-二聚体水平高于PTE的排除标准500 μg/L，且急性期组高于慢性期组、对照组，慢性期组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这是因为肺组织富含纤溶酶原激活物，当肺血管发生栓塞或者梗死时，纤溶酶原激活物大量释放；另外，血管发生意外时，其内皮细胞由于受损、缺氧等也可激活纤溶系统,导致纤溶酶增多，纤溶酶使纤维蛋白(原)降解，还能水解凝血酶原，使凝血酶原转化成凝血酶等,这些途径都可以使Fib转变为交联的纤维蛋白，纤溶系统降解纤维蛋白产生各种碎片,其中2个含D片段的碎片连接起来形成D-二聚体,所以D-二聚体是交联纤维蛋白特有的降解产物,其血浆水平升高提示机体处于纤溶亢进和高凝状态[10]。急性期的D-二聚体较慢性期的明显增高，这可能与病程长短、血栓大小和血栓活动性有关系。

在凝血过程中，PC系统作为抗凝因子，其功能是使活化的凝血因子Ⅷ(FⅧa)和活化的凝血因子Ⅴ(FⅤa)灭活，PS作为PC的辅因子，可使PC对FⅧa和FⅤa的灭活作用大大增强[11]。AT是凝血酶及因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等含丝氨酸蛋白酶的抑制剂。因此，PC、PS和AT在抗凝过程中起着非常重要的作用，其先天性缺乏增加了深静脉血栓形成的风险[12]，是50岁以下病例的重要遗传危险因素之一。本研究发现，PC和PS在PTE的急性期组和慢性期组中水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，除去极少数病例先天性缺乏外，可能是因为机体发生血栓栓塞后，启动了体内的凝血系统，机体在抗凝过程中消耗了一部分的PC和PS所致；另一方面，由于栓塞的发生，内皮细胞受损，使PC、PS和AT合成减少，这些物质缺乏提示体内凝血活性增强，纤溶活性减弱，导致血液一直处于高凝状态，从而促进血栓形成。虽然PC和PS的降低不是临床诊断血栓栓塞性疾病的依据，但是它们是此类疾病的重要临床表现，可以提示临床医师根据检测结果修正思路，提高诊断的正确率。

常用的凝血功能检测只反映血浆中的凝血因子活性和Fib的数量，而且反映的是抽血时血液的凝血功能情况，不能对凝血过程进行整体评估。TEG是通过模拟人体的内环境，激活凝血系统，仪器记录血液凝固和纤溶全过程的检测方法，此试验能反映凝血因子、血小板和Fib的功能，评估血凝块强度，用于监测凝血功能、抗凝药物如肝素的抗凝效果以及抗血小板药物的治疗效果。本研究发现，急性期期组MA和G高于慢性期组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而慢性期组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。MA正常参考值为50～70 mm，MA<50 mm，提示凝血功能减低，有出血风险；MA>70 mm，提示凝血功能亢进，有血栓形成风险。本研究显示，急性期和慢性期的MA均值分别为67.48 mm和63.78 mm，均小于70 mm，这可能与患者使用了低分子肝素钙进行抗凝治疗有关。低分子肝素钙能选择性抑制Ⅹa因子活性，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，从而抗凝和溶解血栓[13]，表现为MA减弱。本研究MA虽然没有达到提示形成血栓风险的临界值，但在同一个患者检测结果的纵向比较中，可以反映其凝血状态的改变方向，起到监测病情的作用。在TEG与凝血功能的相关性分析中发现，MA在PTE急性期和慢性期均与Fib呈正相关，而与D-二聚体在急性期呈负相关，在慢性期呈正相关。推测患者发生血栓栓塞时，机体凝血系统迅速活化，产生了初级、次级凝血反应，大量的Fib变成了纤维蛋白，随着时间的推移，纤维蛋白会越来越多，促进血块的形成，这时血块的MA也是最强的，纤维蛋白含量也是最高的。随着纤溶启动，纤维蛋白开始降解，含量下降，MA也会减弱，所以Fib无论在PTE的急性期还是慢性期均与MA呈正相关，这与文献[14]结论一致，说明Fib在PTE的发生、发展中始终起着促进作用，可见Fib是高凝状态的预测因子；另一方面也说明，TEG的MA可以反映患者的血液是否处于高凝状态，可指导临床医师对患者是否进行抗凝治疗。在接下来的研究中，将增加样本量，侧重探讨Fib、血小板的数量和功能与MA的相关性。D-二聚体是Fib降解的特异性物质，它随着血栓溶解，其血浆中的含量会不断增加，在溶栓的后期，随着血栓的逐渐溶解，D-二聚体会降低。所以在溶栓的过程中D-二聚体的水平先升高，而后又降低，D-二聚体的这种变化规律，可特异性显示血栓形成或者溶栓治疗有效。

综上所述，PTE患者Fib、D-二聚体、AT、PC、PS均发生特征性的变化，TEG检查可以弥补其不足，对PTE的诊断具有辅助作用；联合检测可减少漏诊及误诊，更好地预测治疗血栓性疾病过程中发生出血的风险。