超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在腹腔镜子宫切除术中的应用效果*

陈吉鹏,侯景丽

辽宁省抚顺市中医院麻醉科，辽宁抚顺 113008

子宫切除术是一项非常成熟的外科技术，目前已广泛应用于临床并取得了满意的效果。手术方式有开腹子宫切除术和腹腔镜子宫切除术，其中腹腔镜子宫切除术切口小、损伤小且术后恢复快，是临床常用的手术方式，并已经成为临床子宫切除术的金标准[1]。手术中硬膜外阻滞、全身麻醉及蛛网膜下腔麻醉具有起效快、镇痛效果好及局部用药量小等优点被广泛应用于临床外科手术中，但采用上述3种麻醉方式行子宫切除术时，若麻醉效果未达到理想标准，易导致患者子宫各韧带处松弛不足，造成牵拉反应的出现，增加疼痛，严重者会导致心搏骤停等风险[2]。研究发现，部分患者术后谵妄和认知功能障碍等并发症发生率明显升高，增加了患者住院时间，严重影响了患者日常生活[3]。为了减少术后并发症，本研究在子宫切除术中采用了超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉，现将应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2020年实施腹腔镜子宫切除术的80例患者，年龄54～72岁、平均(58.6±4.2)岁。根据随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组40例。试验组平均年龄(59.0±4.2)岁，平均体质量(50.8±9.4)kg；对照组平均年龄(57.8±3.7)岁，平均体质量(48.7±10.8)kg。术前根据美国麻醉医师协会(ASA)[4]分类方法评估患者为Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：患者经常规检查，符合手术要求；既往无严重心、肺、肝、肾等重要脏器并发症，代谢性疾病及慢性疼痛病史；无酒精、药物滥用史；无精神疾病及语言沟通障碍；凝血功能检查指标正常；腹壁穿刺部位皮肤无破损及感染。排除标准：窦性心动过缓；存在椎管内麻醉禁忌证；近期服用阿片类药物；患有严重肝、肾功能障碍性疾病。2组年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前实验室检查 抽取患者空腹血，检测血常规、凝血功能、肝功能、血脂及血糖，行心电图、胸片及腹部(肝、胆、胰、脾、双肾)B超。

1.2.2麻醉方法 麻醉前使用Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统进行心电监测，持续静脉滴注乳酸林格氏液，鼻导管吸氧(2 L/min)。(1)麻醉诱导。静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 mL∶2 mg，批准文号：国药准字H20067040)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL∶50 μg,批准文号：国药准字H20054171)0.4 μg/kg、异丙酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,规格：20 mL∶0.2 g，批准文号：国药准字J20160089)2 mg/kg与罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，规格：5 mL∶50 mg，批准文号：国药准字H20093186)0.6 mg/kg，观察患者睫毛反射情况，睫毛反射消失后给予喉罩，并接入Aestiva/5型呼吸机行机械通气，设置潮气量(VT) 8～10 mL/kg，通气频率每分钟12次，呼吸时间比(I/E)为1∶2，吸入纯氧，氧流量2 L/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)34～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。(2)麻醉维持。采用舒芬太尼0.02 μg/(kg·min)静脉输注维持麻醉，维持患者心率(HR)和血压的平稳；酌情输注聚明胶肽注射液(武汉华龙生物制药有限公司，规格：250 mL∶1.6 g，批准文号国药准字H42020001)，输注速度为8～12 mL/(kg·min)，维持尿量>1 mL/(kg·h)。(3)阻滞方法。取患者仰卧位并暴露肋弓至髂嵴区皮肤，消毒铺巾，应用超声彩色多普勒诊断仪扫描髂嵴与肋缘下连线中点，垂直腋前线做轴位扫描，依次识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，于探头内侧和外侧进针，并使用平面内技术进行穿刺，引导针尖刺穿腹横肌平面后，注射0.37%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，规格：10 mL∶75 mg，批准文号：国药准字H20113463)3 mL试验剂量，证实针尖位于腹横肌平面筋膜，回抽无血、无气后对照组给予生理盐水20 mL，试验组给予右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，规格：1 mL∶0.1 mg，批准文号：国药准字H20183220)5 μg/kg联合0.37%罗哌卡因共计20 mL。

1.3观察指标 观察2组患者手术时间、出血量、补液量、舒芬太尼用量，手术前后平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、HR、麻醉深度指数(CSI，0～100)，以及术后自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间、定向力恢复时间、离开手术室时间及恶心和呕吐情况。对患者牵拉反应、满意度与舒适度进行评价，评价结果分为优、良、差3个等级。牵拉反应的评价采用Wong-Baker量表，具体评价方法见表1。

表1 牵拉反应Wong-Baker量表评价方法

2 结 果

2.12组手术时间、出血量、补液量、舒芬太尼用量比较 2组患者手术时间、出血量、补液量、舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、出血量、补液量、舒芬太尼用量比较

2.22组麻醉前后相关指标比较 麻醉前2组MAP、SpO2、HR、CSI差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后试验组CSI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组麻醉前后MAP、SpO2、HR及CSI比较

2.32组术后恢复情况比较 试验组术后自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间、定向力恢复时间及离开手术室时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组术后恶心、呕吐发生率为10.0%，低于对照组的27.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后恢复情况比较或n(%)]

2.42组牵拉反应、舒适度及满意度比较 试验组牵拉反应、舒适度及满意度评价为优的比例高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组牵拉反应、舒适度及满意度比较[n(%)]

3 讨 论

腹腔镜子宫切除术因其创伤小，术后疼痛轻、并发症少、恢复快等诸多优点被广泛应用于临床。但术中气腹对患者的刺激往往比较大，手术时间又相对较短，因此，腹腔镜子宫切除手术的麻醉不仅要求安全、有效，更需要麻醉诱导迅速且麻醉苏醒时间短[5-6]。

目前临床采用全身麻醉联合腹横肌平面阻滞行阴式子宫切除术，可有效降低临床并发症发生率，治疗效果显著[7-8]。有研究发现，老年患者在行腹腔镜子宫切除术时，局麻用药量明显少于正常剂量，增加了老年患者术后认知功能障碍的发生率[9-10]。右美托咪定属于高选择性α2肾上腺素激动剂，常用于外科手术当中，此药物镇静效果较好，且麻醉唤醒时间较短，对呼吸抑制小，对心、脑、肾等器官具有一定保护性作用[6,11-13]。腹腔镜子宫切除术中所伴有的伤害刺激会造成患者出现明显的应激反应，促使外周组织释放多种化学物质和细胞因子，从而影响患者的心率和呼吸等功能。麻醉药物进入患者机体后被分解吸收，从而对患者脑神经纤维产生抑制作用，该抑制效果可通过外部数值进行表示，CSI规范标准为0～200，数值越小则表示镇静程度越好。而术中未行CSI进行监测的患者在给予足剂量麻醉药物后，可能会出现不合理用药造成患者发生呼吸抑制或休克等。MAP可有效反映出患者器官供血情况，而手术创伤造成的应激状态会影响患者的HR，同时影响MAP。子宫切除术后因患者机体大量合成致痛物质，会诱导循环抑制反应，从而影响SpO2水平的变化。

本研究显示，麻醉前2组间MAP、SpO2、HR、CSI差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后试验组CSI低于对照组(P<0.05)，提示试验组患者麻醉深度较对照组轻。有研究表明,术后认知障碍会影响手术效果和手术满意度[14]。本研究中试验组术后自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间均短于对照组(P<0.05)，术后恶心、呕吐发生率也低于对照组(P<0.05)，这说明右美托咪定与罗哌卡因在超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉的方式苏醒和意识恢复所需时间短，且安全性更高。而且试验组牵拉反应、舒适度及满意度评价为优的比例高于对照组(P<0.05)，说明试验组镇痛效果好于对照组。

综上所述，在腹腔镜子宫切除术中，采用右美托咪定与罗哌卡因在超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉的方式效果较好，值得临床推广应用。