血清中超敏C-反应蛋白、红细胞沉降率及D二聚体的水平对于诊断髋关节置换术后慢性假体周围感染(PJI)的临床意义

杨 鹏(YANG Peng),赵东军(ZHAO Dong-jun),李 鹏(LI Peng),张 勇(ZHANG Yong),佘新安(SHE Xin-a)

(安康市中医医院骨科,安康,725000;Department ofOrthopedics,Ankang Hospital of traditional Chinese medicine,Ankang,725000,China)

假体周围感染（Periprosthesis infection，PJI）是人工关节置换术严重并发症，调查显示约1 ～2%患者术后可出现PJI［1］。PJI 可对患者的术后恢复造成不利干扰，并且由于该病的早期诊断困难，对医师治疗造成较大的困扰［2］。早期诊断PJI 制定治疗方案对缩短患者治疗时间，促进康复意义重大。已有研究利用多种指标用于PJI 的诊断，D 二聚体、降钙素原、防御素等均在PJI 的诊断中展现出一定的优势［3］。D 二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，可反映机体的继发性纤溶活性［4］。国外有学者进行回顾性分析发现，慢性PJI 患者超敏C 反应蛋白及红细胞沉降率水平异常，但关于其诊断价值未进行探究［5］。本文以D 二聚体、超敏C 反应蛋白、红细胞沉降率为切入点，分析其诊断慢性PJI 的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017年3月～2021年3月我院90 例髋关节置换术患者为对象。纳入标准：接受髋关节置换术；置换术后因慢性PJI 或无菌性松动接受人工关节翻修术；入选病例遵循知情同意原则。排除标准：入组时合并下肢深静脉血栓；合并凝血功能障碍或血液系统疾病；伴有皮肤溃疡、血肿等；近期存在严重创伤者；合并类风湿关节炎；近3 个月内应用抗凝药物者；合并精神疾病者。根据患者病因分为慢性PJI 组（n=38）和无菌性松动组（n=62）。慢性PJI 组年龄（63.62 ±11.73）岁，体质量指数（24.27 ±3.81）kg／m2，男性16 例，女性22 例。无菌性松动组年龄（64.16 ±12.04）岁，体质量指数（23.85 ±3.57）kg／m2，男性23 例，女性39 例。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 采集患者空腹静脉血，检测超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-hs-CRP）（免疫透视比浊法）；检测红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）（Weatergren 法）；D 二聚体（Ddimmer，D-D）（Sysmex CA 5000 全自动凝血分析仪）。

1.3 统计处理 用SPSS 22.0 处理数据。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，采用t检验。利用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC）分析hs-CRP、ESR、D-D诊断慢性PJI 的价值。曲线下面积（Area under curve，AUC）比较用Z 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组hs-hs-CRP、ESR、D-D 水平（表1） 无菌性松动组hs-CRP、ESR、D-D 水平低于慢性PJI 组（P＜0.05）。

表1 两组hs-hs-CRP、ESR、D-D 水平比较( ±s)

表1 两组hs-hs-CRP、ESR、D-D 水平比较( ±s)

组别 n hs-hs-CRP（mg／L） ESR（mm／h） D-D（mg／L）无菌性松动组 62 4.36 ±1.88 26.45 ±5.32 9.21 ±1.32慢性PJI 组 38 13.26 ±2.30 60.16 ±6.49 18.42 ±2.15 χ2 - 21.086 28.262 26.575 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 hs-CRP、ESR、D-D 诊断慢性PJI 的效能（表2、图1） hs-CRP 诊断慢性PJI 的AUC 与ESR、D-D 比较无差异（Z=0.659，P=0.510；Z=0.520，P=0.603）；ESR 诊断慢性PJI 的AUC 与D-D 比较无差异（Z=0.116，P=0.908）。

表2 hs-CRP、ESR、D-D 诊断慢性PJI 的效能分析

图1 hs-CRP、ESR、D-D 诊断慢性PJI 的ROC

2.3 hs-CRP、ESR、D-D 联合诊断慢性PJI 的价值（图2） 利用Logistic 建立hs-CRP、ESR、D-D 联合诊断慢性PJI 的模型：F =-13.452 ＋0.418 × hs-CRP ＋0.084× ESR ＋0.395 × D-D。联合检测诊断慢性PJI 的AUC、灵敏度、特异度、最大约登指数分别为0.977（95%CI：0.933 ～0.966）、90.32%、98.39%、0.887。hs-CRP、ESR、D-D 联合诊断慢性PJI 的AUC 高于hs-CRP、ESR、D-D 单独检测（Z=2.978，P=0.003；Z=3.555，P＜0.001；Z=3.257，P=0.001）。

图2 hs-CRP、ESR、D-D 联合诊断慢性PJI 的ROC

3 讨 论

PJI 的诊断目前仍为临床研究的难点，既往研究指出，迄今为止尚无特异性的指标可准确鉴别PJI。传统的指标如hs-CRP、WBC、ESR 等在PJI 的诊断中应用较为广泛，但灵敏度、特异度均较低，因此难以在临床推广［6］。D-D 是反映机体凝血功能的指标，近来，有学者认为D-D 可用于PJI 的诊断，其水平的变化可作为二期翻修的指导［7］。关节置换术后慢性PJI的表现形式为慢性包膜感染，患者的全身反应较轻，与假体松动的临床表现较为相似［8］。故本文以次为背景，分析D-D 在慢性PJI 诊断中的作用。

D-D 在感染的诊断及预后评估方面已得到广泛的认可，认为其可作为诊断感染性疾病的特异性标志物［9］。此前D-D 在骨科的应用仅限于深静脉血栓的诊断。Lee 等［10］研究发现，D-D 在关节置换术早期水平急剧波动并在短期内恢复至正常，变化速度较hs-CRP 及ESR 更为明显，推测D-D 或可作为PJI 的早期筛查指标。D-D 在机体的器官、组织出现感染、血管内皮细胞受损形成局部血栓时，其水平升高，后续的炎症反应造成凝血功能降低，加重感染。国外学者通过分析D-D 在PJI 及无菌性松动中的诊断价值发现，D-D 诊断PJI 的敏感性高于ESR 及hs-CRP，研究中虽未将PJI 进行急慢性区分，但仍证实D-D 在诊断PJI中的应用价值。本文中结果显示，D-D 诊断慢性PJI的AUC 与ESR、hs-CRP 未见差异，但灵敏度高于二者，与上述报道相符。D-D、hs-CRP、ESR 诊断慢性PJI的AUC 分别为0.887、0.861、0.855，三者诊断慢性PJI 的价值均较高。笔者进一步利用回归分析构建三者联合诊断慢性PJI 的模型，结果显示，联合诊断的AUC 高于三者单独诊断，其原因可能为联合检测可综合三者的优势，有效减少在诊断中的误诊及漏诊率。

综上所述，D-D 在诊断关节置换术后慢性PJI 的价值较高，可有效区分慢性PJI 及无菌性松动，与ESR、hs-CRP 联合可提升诊断的准确性。