以认知障碍为主要表现的颈内动脉狭窄临床分析

张小喜 是明启 成红学 孙 军

1）焦煤集团中央医院，河南 焦作 454000 2）南阳市中心医院，河南 南阳 473000

颈内动脉是颈部大血管，脑的主要供血动脉之一。颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要病因［1］。《颈动脉狭窄诊治指南（2017 版）》研究显示，由颈动脉狭窄诱发的脑卒中，其病死率分别是150.17/10 万人（农村）、125.56/10万人（城镇），且25%～30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中密切相关。据文献报道，重度颈内动脉狭窄患者即便采用有效的药物控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上［2］。而60%以上的脑梗死是由颈内动脉狭窄造成的，严重的脑梗死可导致患者重度残疾甚至死亡［3-4］。因此，颈内动脉狭窄已成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一［5］。颈动脉狭窄早期无典型症状，通常不会引起重视，逐渐进展为脑卒中后，发病急，症状重，往往需要进行急救，甚至有生命危险［6-7］。动脉粥样硬化是导致颈内动脉狭窄的最常见原因。颈动脉管壁逐渐增厚和斑块形成，管腔狭窄导致慢性闭塞，可出现认知障碍等相关疾病［8］。认知障碍可分为轻度认知损害和痴呆，是最常见的大脑功能障碍性疾病［9］。近年来的研究表明，颈内动脉狭窄是认知障碍发生的重要因素［10］。动脉粥样硬化是有多种血管危险因素导致动脉内膜中膜厚度增加，形成斑块，造成颈动脉狭窄。正常生理状态下，颈动脉系统维持大脑半球3/5部分的血液供应，颈动脉狭窄可造成前循环障碍，影响运动和感觉功能［11-12］。大脑半球皮质功能也依赖与颈动脉系统的正常血液循环，颈动脉系统的正常血液供应对维持半球皮质高级功能具有重要意义［13］。前循环障碍是造成血管性认知损伤的主要原因。颈动脉狭窄患者没有神经系统局灶症状和体征，并不代表患者无认知功能受损，无症状性颈动脉狭窄可能已经存在认知功能损害［14］。以认知障碍为主要表现的颈动脉狭窄临床上少见，表现多种多样，临床表现隐蔽而无特异性，非常容易误诊，可能导致病情恶化［15-16］。根据患者不同的认知障碍形式，很容易与阿尔茨海默病、帕金森综合征及抑郁症等相混淆，故正确的诊断关系到患者的康复及预后。本研究对焦煤集团中央医院2018-01—2020-06 收治的13例以认知障碍为主要临床表现颈内动脉狭窄患者的临床资料进行分析，以加深对此类患者的认识，提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-01—2020-06 焦煤集团中央医院收治的13例以认知障碍为主要表现的颈内动脉狭窄患者，经数字减影血管造影（DSA）确诊为单侧颈内动脉狭窄10例，双侧颈内动脉狭窄3例；男9 例，女4 例，年龄最大76 岁，最小48 岁，平均62 岁；主要表现为记忆力下降13例（100%），精神症状5例（38.5%），定向障碍7 例（53.8%），计算力下降9 例（69.2%），社交能力下降11 例（84.6%）；其中6 例头MRI 有急性缺血病灶，3 例有亚急性缺血病灶，10 例有陈旧性缺血病灶。所有患者无肢体瘫痪，其中11例有高血压史，10 例有糖尿病史，12 例有高脂血症。13 例患者分别行头MRI、颈部彩超、头颈CTA、DSA检查，符合颈内动脉狭窄标准。所有患者均行血常规、血凝四项、生化、血脂、同型半胱氨酸检测。

1.2 颈内动脉狭窄支架植入的标准 （1）无神经症状患者，超声或DSA 提示血管管径狭窄程度＞80%；（2）有神经症状（短暂性脑缺血发作或卒中发作）者，超声或DSA提示血管管径狭窄程度＞50%；（3）年龄＞18岁。

1.3 临床表现 急性起病6 例，亚急性起病3 例，起病至就诊时间1～21 d；4 例起病至就诊时间0.5～2a。临床症状：记忆力下降13例（100.0%），精神症状5例（38.5%），定向障碍7例（53.8%），计算力下降9例（69.2%），社交能力下降11例（84.6%）。

1.4 治疗及预后 13 例患者均应用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集及调脂治疗，其中6 例行保护伞下颈内动脉狭窄球囊扩张+支架成形术，Spider保护伞放置在颈内动脉岩骨段，根据血管直径使用不同型号球囊扩张后支架植入，术后继续双联抗血小板聚集治疗3个月，之后单抗治疗。

2 结果

2.1 病因分析 13例患者中均有明确致病因素，11例有高血压史，10 例有糖尿病史，12 例有高脂血症。所有患者经DSA检查排除动脉夹层、大动脉炎，考虑为动脉粥样硬化导致颈内动脉狭窄。

2.2 影像学检查 头MRI检查13例，显示脑实质病变13例（100%），所有病灶分布在大脑皮质（额叶、颞叶、顶叶）或边缘系统，其中6 例有急性缺血病灶，3例有亚急性缺血病灶，10 例有陈旧性缺血病灶。颈部彩超检查13 例，均显示颈内动脉起始部狭窄（100%），其中3 例狭窄程度＞90%；10 例狭窄程度介于70%～90%。头颈CTA 检查13 例，10 例头颈CTA显示单侧颈内动脉狭窄，3例头颈CTA显示双侧颈内动脉狭窄。全脑DSA检查13例，10例显示单侧颈内动脉狭窄，3 例DSA 显示双侧颈内动脉狭窄，其中1例双侧颈内动脉狭窄合并同侧大脑中动脉狭窄。

2.3 预后 13 例中6 例基本痊愈，2 例明显好转，4例遗留不同程度认知障碍，1例进展性脑梗死死亡。

2.4 典型病例 患者 男，71 岁，有高血压、冠心病史，进行性记忆力下降1年余入院。近期记忆力明显下降，计算力、定向力差，并出现淡漠，社交能力下降。入院后行颈部彩超提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，DSA检查示；右侧颈内动脉起始部重度狭窄（图1）；Spider 保护伞下，Ultra-soft 球囊（5 mm×30 mm）扩张一次，置入Protege 支架（10 mm×7 mm）1枚。前向血流3 级。术后半年随访患者认知功能障碍明显好转。

3 讨论

颈动脉狭窄导致认知障碍的可能机制：（1）微栓塞：严重的颈内动脉狭窄以及易损斑块形成的微小栓子可导致脑皮质微小梗死，从而出现累积性脑损害，与整体认知功能，执行功能及视空间功能较差有关［11-18］。本组病例中10例头颅MRI显示均有脑皮质微小梗死病灶。（2）慢性脑血流低灌注：颈动脉狭窄可导致颈动脉血流量减少，轻度时尚可通过侧支循环，扩张远端血管降低周围血管阻力等自身调节机制代偿部分脑血流量，但随着狭窄程度逐渐加重代偿机制不能代偿时就可以引起严重低灌注。长期低灌注和缺氧会造成脑神经元功能量代谢障碍，累及颞叶、额叶和边缘系统，导致记忆、语言的高级认知障碍［19-20］。本组病例中13 例颈内动脉狭窄程度均＞70%，均属慢性脑血流低灌注，5例病灶在额叶，4例病灶在颞叶，3例病灶在海马，1例病灶在顶叶。（3）脑血管调节功能障碍：颈动脉狭窄以及血管硬化均可降低脑血管自动调节功能，如果狭窄位于颈动脉窦和体部，还可以降低脑血流速度，从而出现颅内灌注不足，损伤小血管，导致白质高信号。研究表明重度白质高信号是无症状颈动脉狭窄的独立危险因素，且与认知障碍严重程度呈正相关［21-23］。本组病例中7 例有白质高信号改变。（4）炎症免疫反应：在动脉粥样硬化形成过程中会有多种促炎性细胞因子形成，引发一系列的炎症免疫反应，最终导致认知损害［24-27］。

颈动脉狭窄导致的认知障碍临床症状复杂多样而无特异性，记忆力下降是最常见的症状，本组病例中13 例均有不同程度的记忆力下降，其他常见症状包括淡漠、反应迟钝、语言减少、定向障碍、计算力下降以及社交能力下降，与颈动脉狭窄后血流量减少以及易损斑块形成的微小栓子脱落有关，主要累及颞叶、额叶和边缘系统，导致记忆、语言等的高级认知障碍。本文报道的13 例病例中有精神症状5 例（38.5%），定向障碍7 例（53.8%），计算力下降9 例（69.2%），社交能力下降11例（84.6%）。

以认知障碍为主要表现的颈动脉狭窄缺乏特异性的诊断标准，只靠临床症状和体征诊断困难，极易误诊，尤其是头MRI 未发现急性缺血病灶的患者。本组病例中7 例无急性脑梗死病灶，4 例误诊为阿尔茨海默病，2 例误诊为帕金森综合征，1 例误诊为抑郁症，因此影像学检查对诊断的帮助非常重要。颈部彩超可作为初步筛查。头颈CTA 是目前无创检查的最好诊断方法，本组病例中100%显示颈内动脉狭窄。DSA 检查是诊断的金标准，但DSA具有创伤性，需经严格筛选以及有条件的医院才能完成。本组13 例行DSA 检查均明确颈内动脉狭窄。

颈动脉狭窄的治疗包括保守治疗、CAS（颈动脉支架植入术）和CEA（颈动脉内膜剥脱术），狭窄程度较轻或有手术禁忌证的患者可行保守治疗，主要是抗血小板聚集和他汀类药物。据文献报道术前使用他汀类药物不仅能降低CEA 术后卒中风险，早期认知障碍发生率同样降低［28］。本研究中7 例患者采用保守治疗，其中2 例基本痊愈，2 例明显好转，3 例遗留不同程度认知障碍。CAS适应证主要是急性缺血性脑梗死伴颈动脉重度狭窄患者，研究表明CAS 能改善重度颈动脉狭窄患者的认知功能，早期尤其明显［29］，主要与左额叶脑回灌注改善，右中央前回低频波动幅度增加以及右额上回-扣带皮质通路连接性增强有关。本组病例中6 例急性脑梗死且颈内动脉狭窄＞70%，符合颈内动脉狭窄支架植入标准，行保护伞下颈内动脉狭窄球囊扩张+支架成形术，均为重度狭窄患者，其中4 例基本痊愈，主要是早期即明确诊断的患者。CEA适应证与CAS相似，SARDAR等［30］研究证实CEA 能改善重度颈动脉狭窄患者的认知功能，其机制可能为改善脑血流灌注和减少梗死。本组13例中6例基本痊愈；2例明显好转；4例遗留不同程度认知障碍，为前期误诊或漏诊导致半年后才明确诊断的患者；1例在慢性狭窄基础上出现急性颈内动脉闭塞，导致大面积脑梗死，入院3 d后脑疝死亡。

以认知障碍为主要表现的颈内动脉狭窄临床较少见，症状多种多样，缺乏特异性，其病因多为动脉粥样硬化。研究表明颈动脉粥样硬化可通过微栓塞、慢性脑血流低灌注、脑血管功能调节障碍以及炎症免疫反应等多种机制导致患者认知功能障碍。对于原因不明的认知障碍患者要注意颈动脉狭窄的可能，颈部彩超、头颈CTA 及DSA 确诊率高，早期发现并及时干预可减少认知障碍的发生。治疗以抗血小板聚集、调脂为主，适合的患者可行颈内动脉支架植入。