不同部位高信号血管征与静脉溶栓后神经功能恶化的关系

蔡卫卫 许晓辉 刘 超 张 莉 段智慧

郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471000

脑梗死静脉溶栓后有相当一部分患者发生早期神经功能恶化（early neurologic deterioration，END），目前通过影像指导下的个体化溶栓和对溶栓后结局的预测已成为近年来的研究热点［1-2］，然而国内外尚无定论［3-4］。远端成像高信号血管征（hyperintense vessel sign，HVS）阳性定义为［5］磁共振液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）像上大脑外侧裂远端、M3段及其分支动脉走行部位存在的圆形、蛇形或线性高信号，已成为侧支循环的预测因子［1］。近端大血管闭塞和侧支循环对END影响较大，推测远端FLAIR FVH 征可能成为诸多血管性指标以外的影像指标预测END。本研究主要探讨远端FLAIR FVH征与END的关系，指导常规MRI序列评估溶栓预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择郑州大学附属洛阳中心医院收治的发病时间＜4.5 h 并自愿接受阿替普酶（reconstructive tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗的急性前循环脑梗死患者。

入组标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019》（以下简称指南）公布的静脉溶栓的纳入标准，同时具有溶栓前和溶栓后24 h 内多模式MRI 影像，前循环脑梗死，在发病4.5 h内进行静脉溶栓，年龄＞18 岁，患者及家属知情同意。经院伦理委员会通过。

排除标准：（1）符合《指南》公布4.5 h 内溶栓禁忌证者；（2）对阿替普酶过敏者；（3）基线FLAIR序列影像质量差者；（4）合并恶性肿瘤等基础疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料的采集：记录患者年龄、性别、糖尿病、糖化血红蛋白、高血压、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、高脂血症、吸烟、饮酒史、白细胞计数、尿酸、心脏病史、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）缺血损害体积、病前mRS评分、起病-溶栓时间、MRA上大动脉狭窄或闭塞、重度脑白质疏松、初始收缩压、初始舒张压、既往卒中或TIA、病前服用抗血小板药或他汀类降脂药史。

1.2.2 影像学检查及结果判读：采用德国Siemens 1.5T MR 扫描设备进行检查。MRI 检查分为基线和24 h后复查2次，检查包括DWI、MRA和FLAIR序列等。由2名具有副主任医师职称的神经影像科医师分别对溶栓前后的头颅MRI 图像进行盲法分析，对FLAIR 序列上FVH 征进行判断，同时分析远端FLAIR FVH征与DWI信号的位置关系。如果2名评估者意见一致，其结果才被认定为FLAIR 远端FVH阳性或阴性。当两者意见不一致时，邀请第3位评估者会聚商讨后取得一致结果。见图1。

1.2.3 静脉溶栓后早期神经功能恶化的评估：END［6］定义为入院24 h NIHSS 评分较溶栓基线时≥4 分或死亡。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析，将符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率（%）表示。非正态资料采用中位数四分位间距表示。采用单因素分析进行组间比较，计量资料采用两个独立样本t 检验，不符合正态分布的用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用卡方检验或连续矫正的卡方检验。单因素分析中P≤0.2 的变量作为自变量，行Logistic 回归分析，双尾P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例特点 选取2017-01—2019-12 在郑州大学附属洛阳中心医院接受静脉溶栓治疗的患者128例，排除基线缺乏FLAIR 10 例，运动伪影明显4 例，合并恶性肿瘤2例，动脉取栓4例，最终纳入研究108例。其中溶栓后24 h 内30 例（27.8%）发生END，远端FVH阳性者70例（64.8%）。

2.2 基线资料的单因素分析 表1 显示，END 多发生于高龄、糖尿病、心房纤颤、初始NIHSS评分高、初始DWI缺损体积大、重度脑白质疏松和远端FVH阳性的患者中，差异有统计学意义（P＜0.05）。在远端FVH 征阳性且溶栓后出现END 的患者中，位于DWI病灶之内的占多数，位于DWI病灶之外的占少数，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 恶化组与非恶化组患者的基线资料分析Table 1 The baseline characteristics of patients with END and patients without END

2.3 多因素Logistic回归分析 表2显示，将单因素分析中2组间比较P＜0.20的基线变量作为自变量，全部纳入Logistic 回归方程，采用向后逐步剔除LR法分析。多变量预测因素分析中，初始NIHSS评分、初始DWI 缺损体积、重度脑白质疏松、远端FVH 阳性与静脉溶栓后发生END 显著相关（P＜0.05），为END发生的独立危险因素。

表2 多因素Logistic回归分析rt-PA静脉溶栓后发生END的危险因素Table 2 Multiple Logistic regression analysis of risk factors associated with END after intravenous thrombolysis with alteplase

2.4 是否存在远端FVH 征的患者临床情况比较表3 显示，存在远端FVH 征阳性患者卒中程度更严重，初始NIHSS 评分更高，发生END 的概率较大，初始DWI缺损体积更大。

表3 是否存在远端FVH征的患者情况对比Table 3 Clinical outcomes of patients with and without FVH

3 讨论

学术界对于rt-PA 静脉溶栓后发生END 的影像学研究鲜有提及，而远端FVH征对溶栓后END的相关研究国内外尚无报道。近年国外文献针对11 项rt-PA静脉溶栓后END发生率的研究汇总分析显示，静脉溶栓后24 h 内END 发生率8.1%～28.1%［7-9］，本研究中溶栓后END 发生率27.8%，与相关文献报道的发生率接近。

急性脑梗死FLAIR FVH 征几乎均出现于颅内大动脉重度狭窄或急性闭塞患者中，前循环多见，机制不明。国内外对于远端FVH征在脑梗死中的作用得出不一致结论。PEREZ 等［10］认为远端FVH可能是开放的侧支循环，可能延缓脑梗死的进展，但未与静脉溶栓相结合。OLINDO、KUFNER 等［11-12］针对静脉溶栓人群的研究表明，远端FVH 阳性组具有更大的初始缺损体积和更严重的卒中结局，与本研究结果一致。分析原因为本研究近端大血管闭塞者所占比例较高，尤其是在FVH阳性患者中。这类患者尽管有FVH 所代表的侧支循环的保护，但并不能及时有效达到再灌注，也就是说不能起到代偿作用，所以相对于FVH阴性患者而言，其预后差。鉴于以往的研究，我们认为远端FVH 阳性反映了更大的缺血风险，需要更多的侧支循环。因此，远端FVH 征可能作为大的缺血损伤的早期标记，甚至比DWI导致更多的END事件。

针对FLAIR 远端FVH 征与不同DWI 位置的关系，现在称之为FVH-DWI 是否匹配，我们也进行了初步研究。实验表明，位于DWI信号之内的FVH征与早期神经功能恶化强相关，位于DWI 信号之外的远端FVH 征可能代表了缺血半暗带，对静脉溶栓患者的评估有指导意义，与LIU、LEGRAND等［13-14］研究结论相同。LIU 等认为位于DWI 病变内的FVH，可能代表了白细胞可以通过软脑膜侧支循环到达缺血区域，进而黏附并迁移出血管，通过激活相应的信号通路来增加血-脑屏障的通透性。推测这可能是DWI病灶内FVH患者溶栓或者血管内治疗后较容易出血的机制。而在DWI 病变外的远端FVH 与良好的临床预后相关。LEGRAND等认为FVH-DWI的不匹配反映了更大的PWI-DWI 不匹配，提示了更小的DWI 缺损体积和更大的梗死增长。ZHOU 等［15］认为FVH 征与血管内治疗的预后相关，也有早期再通或出血并发症以及早期神经恶化有关，超出DWI 病灶的FVH征者预后较好。

尽管在DWI 病变内的FVH 是出血转化的预测因子，但其使总NIHSS 评分增加＞4 分者少见，故出血转化可能并不是FVH 阳性患者END 的主要原因［16-17］。但FVH征可以用来评估静脉溶栓及血管内治疗的效果，其作为一项容易识别的预测END 的因素，可能有助于理解其因果机制，帮助临床预防END的发生［9］。

本研究也存在一定不足，FVH 的评定及FVH 与DWI的位置关系均采用肉眼辨认，缺乏定量指标，虽然采用盲法研究，但不排除存在主观干扰，也未排除既往脑梗死和脑白质病变程度等因素的干扰，对其评估尚需标准化。另外，本研究为单中心回顾性研究，样本量不足，且数据仅针对静脉溶栓的患者，未与非溶栓患者及其他溶栓药物应用的患者多方对比。未来将进行更加严谨的实验设计，争取进行多中心对照研究，以指导临床。