动态血压监测血压变异性在急性脑梗死溶栓治疗预后评估中的应用

覃克达 廖宝共 卢 非 秦秀玲 班胜斌

广西科技大学第一附属医院，广西 柳州 545007

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）可导致患者脑部血液循环障碍，造成脑组织缺血、缺氧，使脑组织坏死或软化，威胁患者生命安全。溶栓是ACI 首选治疗方案，可疏通闭塞血管，恢复脑血供，减少脑组织坏死，如阿替普酶，属于临床常用血栓溶解药，可将纤溶酶原转化纤溶酶，溶解血栓，改善脑部血液循环，保障患者生命安全。但研究发现，溶栓治疗期间多因素均可能影响ACI 患者预后，降低患者整体获益［2］。研究指出，高血压作为ACI独立危险因素之一，溶栓治疗期间血压大幅波动，可能会影响患者的血流动力学，增加预后风险［3］。如ACI 患者血压过低可导致颅内灌注压下降，使患者侧支开放不良，无法有效代偿患者缺血状况，加重缺血半暗带损伤，造成不良预后。血压升高短期内虽可有助于挽救缺血半暗带脑组织，利于血流灌注，但持续高压可加重脑水肿，不利于患者治疗。因此，及时关注患者血压变化对改善患者预后有重要意义。

血压变异性（blood pressure variability，BPV）是反映机体动脉血压变化程度的关键性指标。研究表明，BPV 与脑梗死的发展联系密切，血压变异性无论减少或增大均可影响机体自我调节，造成相应脏器损伤，其异常变化可能会增加脑梗死风险［4］。结合上述研究所得结果猜测，BPV 可能与ACI 患者溶栓预后存在一定关系，且对患者预后风险可能有一定评估价值。本研究通过24 h动态血压监测ACI患者溶栓结束后BPV，旨在分析BPV 与ACI 溶栓治疗患者预后的关系及其预测ACI患者溶栓治疗预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经广西科技大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，选取2018-01—2020-12 接受溶栓治疗的80 例ACI 患者为研究对象。男46 例（57.50%），女34 例（68.00%）；年龄51～74（62.54±3.62）岁；入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分5～13（9.53±1.06）分；发病至入院时间1.2～4.1（2.61±0.44）h；合并基础疾病：高血压17 例（42.50%），糖尿病16 例（40.00%），高脂血症12 例（30.00%）。患者及家属已签署知情同意书。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：ACI符合相关指南标准，且经颅脑CT 或MRI 检查提示有梗死病灶；发病至入院时间＜4.5 h；均接受溶栓治疗；依从性好，可配合研究。（2）排除标准：凝血功能异常；合并颅脑肿瘤或其他恶性肿瘤；近3 个月有抗凝治疗史；精神障碍，交流异常；入院时收缩压≥185 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收缩压≥110 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 溶栓治疗方法：所有患者入院后均立即接受阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG，S20160055，规格：50 mg）溶栓治疗，先将5 mg 阿替普酶与10 mL 0.9%氯化钠溶液混合后静脉推注，后将45 mg阿替普酶溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中，于60 min内静滴结束。

1.3.2 预后评估及分组：于治疗48 h 采用NIHSS 评估患者预后，量表包括意识水平、视野、上下肢运动、感觉等11 个项目，总分42 分，得分越高提示神经功能越差。参照ALBERTE-WOODWARD 等［5］研究，将溶栓后NIHSS 评分增加≥2 分ACI 患者纳入预后不良组，反之则纳入预后良好组。

1.3.3 24 h 动态血压监测：于溶栓治疗结束行24 h动态血压监测；将无创便携式24 动态血压监测仪（康泰医学系统股份有限公司，型号：ABPM50）佩戴在患者非瘫痪肢上臂，进行连续24 h 动态监测，白天（07：00～22：00）间隔30 min 监测1 次，晚上（22：00～07：00）间隔60 min 监测1 次。注意监测期间需嘱咐患者避免肢体大幅度运动，并禁止接近有磁场或高电压场所，同时在血压监测袖袋充气时，应保持手臂放松，自然垂直；此外，检查期间嘱咐患者不要擅自打开记录盒，且不要洗澡，预防记录盒损坏。记录患者24 h 收缩压（stolic blood pressure，SBP）变异系数［（coefficient of variation，CV），24hCVSBP］、24 h舒张压（diastolic blood pressure，DBP）CV（24hCVDBP）。

1.3.4 实验室指标检查：取患者溶栓前静脉血5 mL，分别置于2支抗凝管内，其中一支采用血细胞分析仪（济南童鑫生物科技有限公司，型号：HF-3800）测定血红蛋白水平；取另一支试管，离心（转速3 000 r/min，离心半径10 cm，离心15 min）取血清，采用免疫比浊法（Siemens Healthcare Diagnostics Inc，国械注进20202400440）测定胱抑素C（Cystatin C，Cys C）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的用中分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；经Logistic 回归分析，检验各主要指标（Cys C、24hCVSBP、24hCVDBP）与ACI 患者溶栓预后的关系；绘制受试者工作曲线（ROC），并计算曲线下面积（AUC），以检验BPV（24hCVSBP、24hCVDBP）预测ACI 患者溶栓预后不良风险价值，AUC 值＞0.9 表示预测性能较高，AUC 值0.70～0.90 预测性能一般，AUC 0.5～0.7性能较差；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 ACI 患者溶栓治疗预后情况 80 例ACI 患者溶栓后12例预后不良，占15.00%。

2.2 预后良好、预后不良ACI患者相关基线资料比较 预后不良ACI患者Cys C、24hCVSBP、24hCVDBP均高于预后良好患者（P＜0.05），组间其他基线资料比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 各主要指标与ACI 患者溶栓预后的关系回归分析 将表1 中差异有统计学意义的变量作为自变量（Cys C、24hCVSBP、24hCVDBP），将ACI患者溶栓预后情况作为因变量（预后不良=“1”，预后良好=“0”），建立多元回归模型，结果显示，24hCVSBP、24hCVDBP、Cys C异常变化可能与ACI患者溶栓预后有关，二者升高可能是ACI 患者溶栓预后不良的风险因子（OR＞1，P＜0.05）。见表2。

表1 预后良好、预后不良ACI患者相关基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of ACI patients with good prognosis and poor prognosis

表2 各主要指标与ACI患者溶栓预后的关系回归分析Table 2 Regression analysis results of the relationship between the main indicators and the prognosis of thrombolysis in patients with ACI

2.4 24hCVSBP、24hCVDBP预测ACI 患者溶栓预后不良风险价值分析 绘制ROC 曲线（图1）发现，24hCVSBP、24hCVDBP单一及联合检测预测ACI 患者溶栓预后不良风险的AUC 均＞0.8，均有一定预测价值，联合预测价值更高。见表3。

表3 24hCVSBP、24hCVDBP预测ACI患者溶栓预后不良风险价值分析Table 3 The results of risk value analysis of 24hCVSBP and 24hCVDBP in predicting poor prognosis of thrombolysis in ACI patients

图1 24hCVSBP、24hCVDBP单一及联合检测预测ACI患者溶栓预后不良风险的ROC曲线Figure 1 ROC curve of 24hCVSBP and 24hCVDBP single and combined detection to predict the risk of poor prognosis of thrombolysis in ACI patients

3 讨论

溶栓作为ACI有效治疗手段，虽可改善脑缺血、缺氧情况，但部分患者经治疗后仍出现神经功能恶化，造成不良预后，威胁患者生命安全［6］。据报道，ACI 患者溶栓后神经功能恶化发生率11%～42%，而短期神经功能恶化说明患者可能出现脑组织受损、脑水肿程度加重情况，从而出现预后不良高风险。本次研究显示，ACI 患者溶栓后预后不良发生率为15.00%，表明ACI患者溶栓后预后不良风险较高。

研究显示，约70%的ACI患者病情发作时伴血压升高表现，且高血压已被证实是ACI 发生的独立危险因素［7］。BPV 是反映动态血压变化情况主要指标。据报道，相比平均血压，BPV评估心血管疾病发生风险价值更高［8］。24hCVSBP、24hCVDBP是评估BPV主要指标，其中24hCVSBP是指24hSBP 变化情况，24hCVDBP是指24hDBP 变化情况，二者升高提示血压波动幅度较大。研究表明，BPV 升高会导致血流动力学不稳定，加重血管内皮细胞损伤，从而增加动脉粥样硬化斑块形成风险，同时血压不平稳可能会刺激动脉血管壁，阻滞纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）生成，促进明胶酶生成，影响动脉血管壁代谢功能［9］。同时，BPV增大可影响缺血半暗带血流供应情况，且ACI患者颅内动脉粥样硬化导致血管自助调节能力下降，从而进一步加重ACI 患者缺血半暗带缺血情况，增加预后不良风险。另有研究指出，BPV 升高会影响血管切应力，提高单核细胞与血管内皮细胞黏附作用，诱发血管炎症反应，从而损坏血管壁［10］。据报道，脑梗死发生后梗死灶四周毛细血管多伴内皮细胞损伤及缺血表现，而溶栓治疗后侧支循环开放，小血管会恢复血流灌注，但血管长时间缺血、缺氧，血管内膜脆性增加，断裂风险升高［11］。脑血管灌注恢复期间，若ACI患者BPV升高，高血压可能增加脑血管张力，增加血管破裂出血风险，而低血压会造成脑血管低灌注，影响脑血供，加重神经细胞损伤。

本研究显示，预后不良ACI 患者24hCVSBP、24hCVDBP表达均高于预后良好患者，说明预后不良ACI患者多伴血压大幅波动情况，24hCVSBP、24hCVDBP升高可能是ACI患者溶栓预后不良的风险因子。进一步绘制ROC曲线发现，24hCVSBP、24hCVDBP预测ACI患者溶栓预后不良风险均有较高价值，以二者联合预测价值最佳，可见ACI 患者24hCVSBP、24hCVDBP不仅与患者溶栓预后有关，且可用于预测患者溶栓术后预后风险，可能对指导其他合理干预有积极意义。对于溶栓治疗结束24hCVSBP、24hCVDBP升高ACI患者，临床应根据患者实际情况合理使用降压药，以平稳降压，调节BPV，保护患者的血管功能。

本研究还发现，预后不良ACI患者Cys C表达高于预后良好患者，说明Cys C表达也可能与ACI患者溶栓治疗预后有关。Cys C 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，研究表明，Cys C与脑梗死、急性心肌梗死等多种心脑血管疾病均存在密切联系［12］。通常情况下，Cys C 低表达，若受到外界因素刺激，将导致Cys C 含量增加，将诱导各类炎症介质释放，促进动脉粥样硬化形成，而粥样硬化斑块脱落或血栓形成可能会再次堵塞脑动脉，造成脑梗死进展，从而增加ACI患者溶栓预后风险［13-14］。但本研究显示，Cys C 异常表达与ACI溶栓治疗预后无关，这一结果可能与Cys C受其他炎症因子水平影响有关。

ACI溶栓治疗患者有较高的预后不良风险，可能与24hCVSBP、24hCVDBP升高有关，考虑未来行24 h 动态血压监测患者BPV，辅助评估预后不良风险，可能对早期合理干预、改善患者预后有积极意义。ACI患者由于应激状态，血糖水平可进一步上升，增加血液黏稠度，从而损伤血管内皮细胞，促进炎症因子释放，加重脑组织损伤，增加预后不良风险。本研究仅对血压变化进行研究，未来可对患者血糖进行24 h 动态检测，以更好预测ACI患者溶栓治疗预后不良风险。