急性脑梗死患者血压变异性与rt-PA静脉溶栓后近期获益的相关性

叶 薪 刘时华 钟 平

安徽医科大学附属宿州医院，安徽 宿州 234000

急性脑梗死（acute cerebral infarct，ACI）又称急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS），是因椎基底动脉或颈内动脉系统狭窄或闭塞引起脑血液供应障碍或脑血管灌注不足，导致脑组织缺血坏死，是导致残疾的主要原因［1］。随着全球人口老龄化，ACI的发病率也在增加［2］。治疗ACI 的关键在于尽早挽救缺血半暗带，恢复梗死部位的血流再灌注，缩小梗死面积，最大程度减轻患者神经功能损伤，促使患者神经功能恢复［3］。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）治疗具有方便快捷、药物价格合理、费时少及无创操作等优点，病人易于接受，使得IVT 在ACI 早期治疗中处于主导地位［4］。然而，ACI病因众多，而可能影响IVT疗效的因素目前研究和指南尚未统一，因此，明确溶栓预后的相关影响因素，进行有针对性的干预对改善溶栓预后至关重要［5］。研究［6］表明，血压是影响静脉溶栓预后的因素之一，但目前临床工作中主要还是以基线和平均血压为基础对血压进行管理，很少考虑血压变异性（blood pressure variability，BPV）对患者预后的影响，BPV对预测患者IVT后近期获益的价值也很少被提及。本文通过监测患者的24 h动态血压变化情况，分析BPV与行IVT治疗的ACI患者近期获益间的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 对2018-11—2021-01 安徽医科大学附属宿州医院接受rt-PA静脉溶栓的154例ACI患者进行回顾性研究，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］的纳入及排除标准，同时排除影像、实验室资料不完善及静脉溶栓桥接血管内治疗患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组：采用患者溶栓后24 h 神经功能改善率作为近期是否获益的指标，参照ACI临床疗效评价［8］：神经功能改善率=（治疗前NIHSS 总分—治疗24 h后NIHSS 总分）/治疗前NIHSS 总分×100%。改善率≥18%为近期获益组，＜18%或治疗24 h后NIHSS总分增加为近期未获益组。

1.2.2 24 h 动态血压监测：所有入组患者签署知情同意书后收住重症监护室，予以24 h心电监护，监测患者血压，每小时记录一次数据，选择24 h收缩压标准差（24hSSD）、24 h 舒张压标准差（24hDSD）、日间收缩压标准差（dSSD）、日间舒张压标准差（dDSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）、夜间舒张压标准差（nDSD）代表BPV。若24 h 成功记录信息量＜80%，则记为无效。

1.2.3 临床资料：记录患者年龄、既往史、发病至溶栓时间（onset to needle time，ONT）、门诊至溶栓时间（door to needle time，DNT）等。急诊采集静脉血，完善血糖（GLU）、胆固醇（TC）、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）等实验室检查并进行资料收集。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0 对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示；计数资料应用频数、百分率（%）进行描述。计量资料符合正态分布，组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布采用秩和检验。计数资料的组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归，同时将dSSD、dSBP进行受试者工作特征曲线（ROC）分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床资料比较 154 例患者中男95 例，女59例，年龄（65.99±13.51）岁，统计学分析显示，2组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。近期未获益组（n=55）患者的房颤史、ONT、溶栓前血糖、总胆固醇水平与近期获益组（n=99）患者有显著性差异（P＜0.05）。见表1～2。

表1 2组临床资料单因素分析Table 1 Univariate analysis on of clinical data between two groups

2.2 2 组患者血压参数比较 近期未获益组

24hSBP、dSBP、24hSSD、dSSD、nSSD 均显著高于近期获益组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3 及图1～2。

图1 2组24hSBP与dSBP比较Figure 1 Comparison of 24hSBP and dSBP in two groups

图2 2组24hSSD、dSSD、nSSD比较Figure 2 Comparison of 24hSSD，dSSD and nSSD in two groups

表3 2组血压指标单因素分析 （mmHg，±s）Table 3 Univariate analysis on of blood pressure index between two groups （mmHg，±s）

表3 2组血压指标单因素分析 （mmHg，±s）Table 3 Univariate analysis on of blood pressure index between two groups （mmHg，±s）

因素24hSBP 24hDBP dSBP nSBP dDBP nDBP 24hSSD dSSD nSSD 24hDSD dDSD nDSD近期获益143.89±3.85 81.94±3.12 141.42±3.35 141.59±5.44 82.49±3.83 80.83±4.06 13.68±1.62 13.89±1.90 8.21±1.54 8.64±1.10 10.79±1.53 7.69±1.04近期未获益145.47±4.75 82.95±3.73 146.80±6.42 143.16±6.12 83.51±3.92 81.85±2.57 14.80±1.74 17.89±2.91 8.87±1.70 8.90±1.13 10.75±1.39 7.96±1.07 t值2.117 1.786 5.790 1.648 1.562 1.917 3.998 9.159 2.462 1.411 0.182 1.562 P值0.037 0.076＜0.001 0.101 0.120 0.057＜0.001＜0.001 0.015 0.160 0.856 0.120

表2 2组血清学资料单因素分析Table 2 Univariate analysis on of serum data between two groups

2.3 近期获益的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，结果显示，溶栓前血糖（OR=0.41，95% CI=0.21～0.79）、ONT（OR=0.23，95% CI=0.07～0.79）、dSBP（OR=0.81，95%CI=0.72～0.91）、dSSD（OR=0.45，95% CI=0.34～0.61）是近期获益的独立影响因素，见表4。

表4 影响患者预后的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients

2.4 dSSD、dSBP 预 测 患 者 预 后 的ROC 分 析dSSD、dSBP预测患者预后状态ROC曲线下面积分别为0.889、0.766（P＜0.001），见图3。

图3 dSSD、dSBP预测患者预后ROC曲线分析Figure 3 ROC curves of dSSD，dSBP for predicting prognosis of patients

3 讨论

急性脑梗死是由于动脉粥样硬化导致血管狭窄和硬化，进而导致脑组织缺血和坏死。ACI 的发病率、致残率和病死率高，严重威胁人类健康，影响生活质量。ACI 的早期治疗重在恢复局部脑血流和保护缺血神经细胞，在超早期溶栓是主要的治疗方法［9］。本研究发现ONT、溶栓前血糖是近期获益的独立影响因素，与既往研究［3，10］相符。除此之外，dSBP、dSSD也是近期获益的独立影响因素。

本研究发现，近期未获益组24hSBP、dSBP 均显著高于近期获益组。血压管理不理想可能是预后不佳的一个原因，可能与ACI 患者血压代偿性升高有利于缺血脑组织灌注，进而挽救半暗带有关，但血压过高会加重脑水肿，引起出血转化，尤其对于溶栓治疗的患者。血压降低会导致半暗带灌注降低，进而导致不良预后［11］，故临床通常把控制患者血压水平作为减少术后不良事件的手段。

随着研究的深入，逐渐认识到BPV 预测IVT 预后可能更为重要。BPV是血压稳定性的一种衡量指标，与心脑血管事件的发生风险密切相关［12］。患者的BPV 增大，对血压的调节能力也会下降。有研究分析BPV机制发现，其与粥样硬化程度、血管顺应性和血压调节能力均具有相关性［13］。本研究发现，2组患者24hSSD、dSSD、nSSD 有显著差别，且dSSD 是溶栓后近期获益的独立影响因素，说明IVT后血压下降且稳定的患者更有可能近期获得良好的预后，与MANNING 等［14］的荟萃分析一致。但国外一项研究［15］纳入28 976例接受IVT治疗的急性脑梗死患者发现，BPV 是ACI 患者IVT 后3 个月症状性颅内出血、致残率和病死率的重要预测因子，而与短期预后（发病24 h）关系不大。本研究与SITS-ISTR 研究结果不同，分析原因可能是由于国外只记录了IVT前、IVT 后2 h 和24 h 3 个点的血压，可能导致BPV 存在偏差。既往研究［16］显示，在ACI急性期，大脑的自我调节功能受损，BPV 的降低或增大都将会导致脑灌注不足或过度，血管痉挛和血压不稳因素可使神经功能区域缺血或缺血再灌注损伤。灌注不足会进一步扩大颅内梗死灶，即使血压较小程度的降低也会增加缺血的风险，导致半暗带组织的丧失［17］。然而，灌注过度会导致出血转化，影响患者预后，可能机制：患者病变血管狭窄或闭塞，梗死区域缺血缺氧，导致血-脑屏障通透性损伤，经IVT 治疗后，纤维蛋白被大量激活进而加重血-脑屏障的损伤。除此之外，颈动脉窦压力感受器的敏感性下降，血压调节能力减弱，加上血管壁缺损，动脉斑块破裂，患者血压升高会增加血管破裂风险［18］，最终导致出血转化的发生。因此，早期BPV越大，发生IVT后颅内出血风险越高，且以收缩压变异性的影响更明显。WU等［19］研究表明，在血管再通成功的患者中，收缩压下降的速度明显更快，因此，降压治疗前应根据实际情况充分评估风险，谨慎控制血压水平，以减少降压引起的脑灌注不足的可能性。因此，早期合理管控血压，并尽可能减小BPV，能有效改善ACI患者IVT后的预后。

BPV可能是影响IVT患者近期获益的重要因素，且BPV越大，患者预后可能越差。本研究不足之处：溶栓前将患者血压降至180/100 mmHg 可能会影响患者的血压变异性，且纳入的影响因素有限，未统计患者远期预后，未来可以实施多中心和更多时间点的大样本量前瞻性研究进一步明确ACI 患者IVT 治疗预后的影响因素，从而建立IVT预后预测模型，更好地选择适合溶栓患者及评估预后，对解释患者临床预后的变异性有重要意义。